“不典型”腰椎间盘突出症的诊断及手术治疗

【关键词】腰椎间盘突出症；后路减压；手术疗效

2008年12月～2012年12月我科收治的“不典型”腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)患者30例,占入院手术治疗LDH患者总数的10%,均行腰椎X线、CT扫、MRI描检查,男18例,女12例;年龄16～74岁;病程1月～10年;游离型11例,极外侧型15例,高位4例;其中青少年2例;发病部位L1/21例,L2/31例,L3/43例,L4/517例,L5/S18例;5例发病时有明显腰部扭伤,过度负重等外伤诱因;22例有典型的腰腿痛,站立、行走困难,腰部活动受限,相应神经支配区感觉减退及肌力减弱,3例有大腿前侧痛,11例伴有单足下垂,2例伴有会阴部麻木,小便费劲;X片上21例伴有不同程度侧弯,18例病变椎间隙有不同程度狭窄改变;常规CT扫描L3/4、L4/5、L5/S13个椎间隙。极外侧型CT显示一侧椎间盘后缘异常突出,填充于侧隐窝,在椎间孔或孔外侧有条状或椭圆形的突出物,将神经根挤向内侧;游离型CT显示突出物压迫神经根或硬膜囊,突出物密度不均,不规则,有的呈锐角,4例提示椎管或脊髓占位,不能排除肿瘤病变,后经手术证实为L4/5髓核大块脱出伴下游离1例,L4/5髓核硬膜囊内游离1例,L2/3髓核硬膜囊背侧游离1例。全部患者均行后路手术治疗,21例极外侧型中15例采用半椎板切除髓核摘除,2例采用经椎板、峡部及关节突切除入路,4例采用经峡部外缘途径,其余病例均行扩大开窗或半椎板切除髓核摘除,术中均发现神经根不同程度肿胀,切除物均给予病检,诊断为椎间盘退变髓核组织。术后应用抗生素3d,地塞米松5～10mg3～5d,绝对卧床1周,床上腰背肌功能锻炼,术后12d拆线出院。30例患者平均手术时间(3.0&plusmn;0.5)h,平均出血量(300±50)mL,患者手术满意程度为优21例,良7例,可2例。均随访3月～5年,术前及术后8个月分别采用数字疼痛评分(numericrat-ingscale,NRC)评估患者腰、腿疼痛情况,Oswestry量表(os-westrydisabilityindex,ODI)评估生活质量,t检验,P<0.05为差异有统计学意义。术前腰NRC、腿NRC、ODI评分分别为(7.01±1.52)分、(7.02±2.01)分、(50.38±6.02)分;术后8个月随访评分分别为(3.08±1.15)分、(3.28±2.36)分、(70.46±7.96)分,差异有统计学意义(P<0.05)。

LDH临床常见,是腰腿痛的主要病因之一,由于CT和MRI诊断技术的应用，它不难诊断。但临床上常发现一些游离型、极外侧型和高位型等特殊类型LDH。游离型LDH产生临床症状的主要原因为神经根机械性压迫、炎性介质刺激及免疫因素等。单纯神经根压迫很少会出现剧烈根性刺激痛,炎性介质和免疫因素是导致患者根性疼痛的主要原因[1]。游离型LDH多见于中老年患者,本组平均发病年龄60岁,多数病史较长,腰背痛及下肢放射痛为首发症状,有短期内症状突然加重史,下肢放射痛剧烈,患者常需特殊体位减轻症状,甚至不能行走、翻身困难,严重影响生活质量。本组5例需在阿片类止痛药物辅助下方可完成MRI检查。游离型LDH的MRI特点为游离髓核多见于椎管内硬膜外,多为单个病灶,呈卵圆形、圆形或不规则形。由于重力和体位关系游离碎片常向椎管下方移动,少数病例向椎管上方游离。Slavin等[2]报道存在巨大腰椎游离间盘自行吸收的可能,并认为是由于间盘回纳、游离髓核脱水、免疫反应吸收等原因所致,且随着间盘吸收患者症状逐渐缓解。但游离型LDH往往临床症状较重,长期神经根压迫会导致严重肢体功能障碍,因此笔者认为,游离型LDH一经确诊,如无明显手术禁忌,应行手术治疗。近来显微镜、椎间盘镜下间盘摘除等微创脊柱外科手术成为热点,理论上有微创、术后疼痛轻、神经根周围瘢痕形成少等优点,但其手术视野小,止血困难,经验不足时容易遗漏突出、游离间盘碎片,因此最常用的方法仍是直接减压髓核摘除。本文30例游离型LDH患者中扩大开窗髓核切除18例,半椎板切除减压9例,全椎板3例。患者手术满意程度优22例,良7例。

本文“不典型”腰椎间盘突出症是指腰椎间盘突出症状体征典型，但CT、MRI椎间盘突出不是很明显，有时需要探查才能明确诊断，需要临床经验很丰富的医师才能诊断及手术治疗。对于“不典型”腰椎间盘突出症需要排除腰椎肿瘤、髋关节疾病、甚至盆腔肿瘤、下肢肿瘤及下肢血管疾病，同时必要时需要行颈椎、胸椎疾病。我科已经遇到过此类病例，对此深有体会。

手术注意事项：①术中出血,游离型LDH术中硬膜外静脉丛易出血,多数为静脉涌出,明确的出血点可采用双极电凝止血,不可盲目电凝。弥漫、广泛渗血时可采用棉片、明胶海绵等压迫止血或稀释肾上腺素棉片压迫止血;②退变间盘需尽量切除干净,防止复发,同时采用大量生理盐水冲洗椎间隙,尽量地减少间盘残留,去除间盘碎屑和致炎因子,减轻术后的疼痛。术中除应摘除神经根周围突出的髓核外,对移位的椎间盘组织也应仔细探查予以摘除。极外侧型LDH突出物位于椎间孔或椎间孔外,压迫腰神经根引起腰腿痛,由Lindblon于1944年首先报道,发生率占该病的2.0%～11.7%。临床特点为以下几点：①突出间隙与受累神经根的相同节段性;②神经根症状与下腰痛严重程度的悬殊差异性,椎间孔横径仅稍大于神经根直径,轻或中度椎间盘突出即可致严重神经根受压出现持续剧痛;而突出物并不累及后纵韧带与硬脊膜,因此腰背痛、椎旁肌痉挛及脊柱活动受限较轻;③腹压与症状的显著不相关性;④大多病例直腿抬高试验阴性,而股神经牵拉试验阳性由于L4/5椎间盘多发,累及L4神经根所致;⑤椎旁压痛极为明显。

手术方法应根据具体情况而定。极外侧型的手术方式,现有经峡部外缘,经椎板,经椎板、峡部及关节突切除途径[3]。3种途径各有利弊,在选择术式时,应根据部位、突出物的大小、侧隐窝病变而定。本文极外侧型患者以半椎板切除为主,其次为经峡部外缘途径,经椎板、峡部及关节突切除入路,经椎板、峡部及关节突切除的途径较为复杂,损伤也较大,加之术后脊柱的稳定性受损,因此应慎用。高位神经根自硬膜分出处较L5和S1神经根相对要低,也就是椎间盘的位置要比相对应神经根高些,且高位腰椎管较低位腰椎管窄,突出物在高位腰椎管相对要靠近中线[4],故突出的椎间盘较少直接压迫硬膜外的神经根,而是隔着硬膜压迫硬膜囊内的神经根,造成多根马尾神经受压,症状体征广泛,可同时有股神经及坐骨神经受损的临床表现。高位LDH明确诊断主要依靠CT及MRI,尤其MRI,因MRI可显示全部腰椎间盘甚至下胸段椎间盘之矢状面。高位型的手术治疗,症状重者尤其L3/4以上椎间盘突出多主张手术治疗,适应证较低位腰椎间盘突出放宽[5]。手术因椎板间隙小,进入椎管困难,常需进行扩大开窗,甚至椎板切除才能进入。结合影像检查,对于可疑有髓核进入椎管,甚至硬膜囊、上下椎体后缘,应仔细探查,避免遗漏,必要时扩大椎板切除范围,避免过度牵拉硬膜和神经根,引起医源性损伤。青少年LDH与成人不同,椎间盘退变不明显,主要是外伤因素。在比较强大的外力冲击下,髓核由纤维环后部较薄弱处破裂突出,导致腰神经根或马尾神经受到机械性压迫或化学性刺激而产生症状。少年期关节韧带较松弛,活动度大,后纵韧带薄弱,腰背肌发育相对较差,对外力耐受能力低,不恰当的体育运动和劳动,容易造成脊柱稳定装置的破坏,这是产生少年期LDH的基础。关于治疗方法的选择,目前仍存在较大争议。主张非手术治疗的作者认为由于少年患者多无椎管狭窄,纤维环弹性大,髓核富含水分,经对症治疗炎症可迅速消退,髓核可发生脱水萎缩,甚至还纳复位,纤维环得以生长修复,神经压迫得以解除,因此,保守治疗可获得显著疗效。笔者同意上述观点,治疗原则上首选非手术治疗,若经过正规非手术治疗3个月仍无效时,应及早手术,以防因非手术治疗时间过长而影响手术疗效。诊治医生经验不足,对特殊类型的LDH缺乏全面系统的认识,遇到特殊病例不能及时作出应有的判断,过分依赖CT检查而忽视患者临床表现,甚至只看CT报告而不亲自阅片,易产生不应有的失误。如对高位LDH以下背痛,大腿前侧痛,常把该类患者作其它疾病诊断,即使CT检查也仅检查下腰段,遗漏病变部位。常规CT扫描仅作椎间隙平扫,缺乏对椎管及椎间孔全面的观察,游离型椎间盘因髓核远离椎间隙,极外侧型椎间盘处于扫描平面较低的椎间孔处,易导致常规CT扫描遗漏病变而延误诊断。有些病情复杂,情况特殊,导致诊断困难,易产生延迟诊断,如本组4例腰椎MRI提示椎管或脊髓占位,不能排除肿瘤病变,不首先考虑LDH诊断也在情理之中,尤其是硬膜囊内及背侧游离椎间盘突出症患者,临床罕见,多慢性发病,病程长,临床表现多样,非手术探查确实不易明确诊断。