2017年类风湿关节炎病证结合诊疗指南：中医辨证与中药治疗

重要价值

本《指南》是中医药治疗类风湿关节炎的最新官方指南，规定了类风湿关节炎的流行病学、诊断要点、辨证论治、中成药选择、外治疗法、预防调摄、治疗推荐等。

辨证论治

1.风湿痹阻证

诊断

主症：①关节疼痛、肿胀，游走不定；②关节疼痛、肿胀，时发时止。

次症：①恶风，或汗出；②头痛；③肢体沉重。

舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉滑或浮。

具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。

治法

祛风除湿，通络止痛。

方剂

羌活胜湿汤《内外伤辨惑论》（推荐强度D，证据级别V）；

蠲痹汤《医学心悟》（推荐强度C，证据级别Ⅳ）

大秦艽汤《素问病机气宜保命集》（推荐强度D，证据级别V）

中药推荐

羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、细辛、秦艽、桂枝、青风藤、穿山龙、黄芪、海风藤、桑枝、白芍、荆芥、白芷、葛根、乌梢蛇、威灵仙、薏苡仁、茯苓、陈皮。

2.寒湿痹阻证

诊断

主症：①关节冷痛，触之不温，皮色不红；②疼痛遇寒加重，得热痛减。

次症：①关节拘急，屈伸不利；②肢冷，或畏寒喜暖；③口淡不渴。舌脉：舌体胖大，舌质淡，苔白或腻，脉弦或紧。

具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。

治法

温经散寒，祛湿通络。

方剂

乌头汤《金匮要略》[17]（推荐强度B，证据级别Ⅱb）

桂枝芍药知母汤加减《金匮要略》[18]（推荐强度C，证据级别IV）

黄芪桂枝五物汤《金匮要略》[19]（推荐强度B，证据级别Ⅱb）

麻黄附子细辛汤《伤寒论》[2]（推荐强度D，证据级别V）

中药推荐

制附子，制川乌，桂枝，肉桂，麻黄，细辛，独活，黄芪，淫羊藿，姜黄，防风，鹿角胶，炮姜，五加皮，秦艽，茯苓，薏苡仁，白术，豨莶草，威灵仙，泽泻。

3.湿热痹阻证

诊断

主症：①关节肿热疼痛；②关节触之热感或自觉热感。

次症：①关节局部皮色发红；②发热；③心烦；④口渴或渴不欲饮；⑤小便黄。

舌脉：舌质红，苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数。

具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。

治法

清热除湿，活血通络。

方剂

宣痹汤《温病条辨》（推荐强度B，证据级别Ⅱb）；

当归拈痛汤《兰室秘藏》：（推荐强度C，证据级别IV）；

二妙散《丹溪心法》（推荐强度D，证据级别V）

中药推荐

金银花，生地，丹皮，黄柏，生石膏，知母，玄参，青蒿，赤芍，白花蛇舌草，土茯苓，苍术，茯苓，猪苓，薏苡仁，绵萆薢，防己，滑石，车前草，桑枝，伸筋草，忍冬藤，青风藤，络石藤，黄芩，黄连，秦艽。

4.痰瘀痹阻证

诊断

主症：①关节肿痛日久不消；②关节局部肤色晦暗，或有皮下结节。

次症：①关节肌肉刺痛；②关节僵硬变形；③面色黯黧；④唇暗。

舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔腻，脉沉细涩或沉滑。

具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。

治法

化痰通络，活血行瘀。

方剂

双合汤《万病回春》（推荐强度D，证据级别V）。

中药推荐

薏苡仁、当归、丹参、鸡血藤、陈皮、骨碎补、川牛膝、皂刺、半夏、独活、胆南星、僵蚕、地龙、白芥子，桃仁、红花、莪术、全蝎、土鳖虫、鸡血藤、络石藤、白花蛇、土贝母、苍术、徐长卿、川芎

5.瘀血阻络证

诊断

主症：①关节刺痛，疼痛部位固定不移；②疼痛夜甚。

次症：①肢体麻木；②关节局部色暗；③肌肤甲错或干燥无泽。

舌脉：舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉沉细涩。

具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。

治法

活血化瘀，通络止痛。

方剂

身痛逐瘀汤《医林改错》

[23]（推荐强度B，证据级别Ⅱb）；

当归四逆汤《伤寒论》（推荐强度D，证据级别V）；

桃红饮《类证治裁》卷五[24]（推荐强度C，证据级别Ⅳ）。

中药推荐

川芎、乌梢蛇、蜈蚣、鸡血藤、桃仁、没药、红花、丹参、当归、土鳖虫、地龙、水蛭、姜黄、全蝎、土鳖虫、穿山龙、伸筋草、蜂房、莪术、僵蚕、赤芍、三七、血竭。

6.气血两虚证

诊断

主症：①关节痠痛或隐痛，伴倦怠乏力；②面色不华。

次症：①心悸气短；②头晕；③爪甲色淡；④食少纳差。

舌脉：舌质淡，苔薄，脉细弱或沉细无力。

具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。

治法

益气养血，通经活络。

方剂

黄芪桂枝五物汤《金匮要略》（推荐强度C，文献质量Ⅳ）；

十全大补汤《太平惠民和剂局方》（推荐强度D，证据级别V）；

归脾汤《妇人良方》（推荐强度B，证据级别Ⅱb）。

中药推荐

生地，熟地，鸡血藤，当归，白芍，黄芪，党参，白术，茯苓，黄精，

穿山龙，阿胶

7.肝肾阴虚证

诊断

主症：①关节疼痛，肿大或僵硬变形；②腰膝酸软或腰背酸痛。

次症：①足跟痛；②眩晕耳鸣；③潮热盗汗；④尿频、夜尿多。

舌脉：舌质红，苔白或少苔，脉细数。

具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。

治法

补益肝肾，蠲痹通络。

方剂

独活寄生汤《备急千金要方》（推荐强度A，证据级别Ⅰb）；

三痹汤《校注妇人良方》（推荐强度A，证据级别Ⅰb）；

二仙汤《妇产科学》（推荐强度D，证据级别V）；

虎潜丸《丹溪心法》（推荐强度C，证据级别Ⅳ）

中药推荐

肉桂、熟地、仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、乌梢蛇、补骨脂、牛膝、桑寄生、杜仲、续断、自然铜、骨碎补、龟板胶、乌梢蛇、鹿衔草、巴戟天、狗脊、千年健、枸杞子、制首乌、女贞子、旱莲草、山茱萸。

8.气阴两虚证

诊断

主症：①关节肿大伴气短乏力；②肌肉酸痛，口干眼涩。

次症：①自汗或盗汗；②手足心热；③形体瘦弱，肌肤无泽；④虚烦多梦。舌脉：舌质红或有裂纹，苔少或无苔，脉沉细无力或细数无力。

具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断

治法

养阴益气、通络止痛。

方剂

四神煎《验方新编》（证据级别B，文献质量Ⅱb）。

中药推荐

黄芪、党参、白术、生地、山茱萸、太子参、白芍、山药、薏苡仁、石斛、麦冬、北沙参。