跟骨骨折的分型及4种手术入路方式

分型

第1个得到广泛接受的分型系统是Essex-Lopresti于1952年提出的，他把骨折分为是否累及距下关节的两型。

Soeur和Remy于1975年提出了基于损伤机制的关节内骨折分型法：垂直压缩力、剪切力、垂直压缩及剪切力联合作用。

Stephenson改进了Warrick和Breemner在1953年提出的分型，该系统是基于损伤机制，测定原发矢状位骨折线，以骨块和主要的碎片的数量来分型。

Crosby和Fitzgibbons建议：根据跟骨后平面的三维CT来分型：

Ⅰ型：指后平面骨折碎片没有或较小移位，延伸到后平面的关节内骨折其碎片分离或压缩不超过2mm；

II型：指后平面骨折移位但无粉碎，延伸到后平面的关节内骨折其碎片分离或压缩超过2mm；

III型：指后平面粉碎性骨折。

Crosby和Fitzgibbons认为：该分型系统可准确预见骨折预后情况。

I型：骨折只需闭合治疗即可得到较好疗效；

II型：效果较为复杂，

III型：一般预后不佳。

Sanders报道了一种基于冠状位和轴向位CT的分型方法：

I型：指所有未移位的骨折，无论骨折线的多少，均无需手术治疗；

II型：指后关节面被分为两个部分的骨折，根据原发骨折线的位置可分为IIA、IIB和IIC；

III型：指中心的压缩骨块将关节内骨折分为三部分，包括IIIAB、IIIAC和IIIBC；

IV型：指骨折高度粉碎，经常有超过4个关节内骨折碎片存在。

外侧入路

外侧入路（外侧扩大“L”形切口）：

特点：Benirschke等于1993年提出。

比较符合跟骨外侧解剖的特点,虽然创伤相对大,但损伤外侧结构的机会少，显露清晰，目前最为常用。

方法：

外侧广泛切口：起点为外踝上2cm及跟腱外侧缘，在脚垫处弧形向前，平行于脚垫至腓骨短肌腱止点，并向上成角，以便于探查跟骰关节面。

全层切开皮肤，避免造成斜面；骨膜下剥离形成皮瓣后再使用拉钩。

切开跟腓韧带暴露腓骨长短肌腱。

腓骨、距骨颈及骰骨克氏针牵开腓骨长短肌腱及皮瓣。

外侧切口骨折的显露：3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯，显露跟骨外侧面。

内侧入路

特点：McReynolds于1958年首先提出,Burdeaux将其推广应用。Zwipp等于1989年加以改良。

显露内侧壁好，容易测量跟骨高度；容易复位载距突骨折块，软组织剥离较少，易损伤胫神经跟骨支；难以显露和处理跟骨后关节面骨折块；内固定材料放置困难；固定效果不可靠；无法显露跟骨前部和跟骰关节面；破坏内侧骨折块的组织结构；使其不稳定。

方法：内踝尖与跟底连线中间做长10～12cm横切口。

载距突入路

特点：Zwipp于2001年首先报道。

可很好暴露载距突，切口及创伤小，损伤神经血管束的机会较小。

仅适用：于单纯载距突骨折的复位和内固定,也可作为外侧入路的辅助方法,用于治疗伴有载距突骨折和内侧关节面骨折的复杂跟骨关节内骨折。

方法：内踝尖下方2cm、远侧1cm处。于载距突上方做一3～5cm的水平直切口。

内外侧联合入路

特点：Stephenson于1993年采用内、外侧联合切口治疗复杂跟骨骨折。Campbell医院应用联合切口多年，疗效满意。内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重,创伤大,有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险。

适用：于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折及跟骨内、外侧柱均损伤严重的骨折。