腰椎间盘突出症的临床诊治策略

一、定义

因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现的一种综合征。

腰椎间盘突出症是最常见的腰腿痛病因。最常见于L4-5、L5-S1，约占90%-96%。

以前对该病不认识，曾被误认为软骨瘤、椎间盘肿瘤等。1934年Mixter和Barr首次将腰腿痛与椎间盘突出联系起来。

二、解剖特点

脊柱腰段生理性前凸，骶段生理性后凸，直立时各种应力集中于腰骶段，易引起急慢性损伤和退行性改变。而动物几乎不发生椎间盘突出。椎间盘突出是直立行走后出现的三种疾病之一。

脊柱依靠椎间盘、关节突、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突韧带等连接。骶脊肌、腰背肌、腹肌可增强稳定性。

软骨板：有较多微孔，为间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道。

纤维环：胶原纤维和纤维软骨组成。横断面为环形排列，前方及两侧较厚，后外侧较薄。反复承受扭转应力可撕裂。

髓核：胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维结构，含水80%，并有丰富的蛋白粘多糖，具有弹性和膨胀性。

椎间盘与神经的关系

椎间盘与周围组织的关系

三、病因

1、退行性变

随着年龄增长，纤维环和髓核水分逐渐减少，15岁以后即可出现。透明质酸、角化硫酸盐减少，软骨板囊性变，退变的椎间盘松弛、失去弹性易破裂。

2、损伤

慢性积累损伤是主要原因，反复弯腰、扭转最易引起腰椎间盘突出。急性严重损伤加重或诱发症状。

3、遗传因素

有色人种发病率较低。

4、妊娠

盆腔、下腰部组织充血松弛，腰骶部承受应力大。

四、腰椎生物力学

假如站位时椎间盘压力为100%，坐位时则为150%，站立前屈为210%，坐位前屈为270%。故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症。

腰椎间盘损伤姿势

腰椎间盘突出症发病机理模式图

五、分型

膨隆型、突出型、脱出游离型、schmorl结节及经骨突出型。

1、按突出程度分型

2、按突出方向分型

六、诊断

常见于20-50岁，男女比例4-6：1，多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰过程中。

（一）症状

1、腰痛：最先出现，纤维环外层及后纵韧带受刺激，经窦椎神经而产生的感应痛。

2、神经根性痛：下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧、足背放射。喷嚏、咳嗽时加重。早期痛觉过敏，以后感觉迟钝。

3、马尾神经受压：二便障碍、鞍区感觉异常。

坐骨神经痛病因：化学性刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；髓核压迫或牵张；受压的神经根缺血。

（二）体征

1、腰椎侧弯、前凸变小或消失：为减轻疼痛的代偿畸形。

2、腰部活动受限：前屈最明显。

3、压痛及骶棘肌痉挛

4、直腿抬高试验及加强试验：神经根可4mm滑动。

5、感觉异常：定位意义。

6、肌力下降

7、反射异常

腰椎间盘突出症典型体位

伸腰屈髋屈膝

脊柱侧弯与突出类型的关系

神经皮节定位

腰椎间盘突出症体征

鉴别诊断体征

腰骶神经根受压及相应临床表现

定位体征

（三）辅助检查

1、X线平片：根据脊柱屈度、椎间隙等变化，可间接推断椎间盘突出。

2、X线造影：准确率80%，神经根显示不良。

3、CT和MRI：具有确诊价值。

4、B超：简便、图像不清，较少使用。

5、其他

X线：脊柱侧弯，屈度较柔和

腰椎生理弯曲消失

正常腰椎CT

椎间盘CT

正常

膨出

CT：突出并钙化

椎间盘脱出

椎管狭窄并间盘突出

脊髓造影

巨大中央型突出

正常CTM

CTM：硬膜囊和左侧神经根受压

MRI：多节段间盘突出

MRI：间盘脱出

MRI：间盘前后方突出，椎间隙狭窄

椎间盘前方突出

经骨突出（schmorl结节）

MRI：椎间盘退行性变，并向后突出

MRI：巨大中央型突出

MRI：后外方突出压迫神经根

巨大中央型脱出

根据病史、症状及体征，X线片上相应神经节段有椎间盘退行性表现，可做出初步诊断。

脊髓造影、CT、MRI、椎间盘造影等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断，但不能仅依据CT、MRI而诊断。

七、鉴别诊断

（一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别

1、腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：局限性压痛，无根性痛表现。

2、第3腰椎横突综合症：无根性痛表现，局部腰痛。

3、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：腰椎前凸增加，X线证实。

4、腰椎结核或肿瘤：X线可见骨质破坏，核素可见异常浓聚。

（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别

1、神经根及马尾肿瘤：病情进展缓慢，进行性，通常无外伤史。椎弓间距及椎间孔扩大，MRI、脊髓造影、CT可证实。

2、椎管狭窄症：主诉多，体征少，间歇性跛行，骑车不受限。MRI、脊髓造影、CT可证实。

（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别

1、梨状肌综合征：臀部和下肢痛为主要表现，活动后可加重，休息后缓解。无腰痛症状，臀部肌萎缩，可及肌肉条索。

2、盆腔疾病：无腰部症状髋关节外展外旋位抗阻力时可诱发症状，神经定位症状不明显，盆腔CT等可确诊。