骨科时间：肱骨近段骨折

肱骨近端骨折是65岁以上老年人第三常见的骨折，仅次于桡骨远端骨折和股骨近端骨折，发生比例几乎占到全身骨折的5%，对患者肩部功能及全身功能的有重要的影响。

肱骨近端骨折的治疗适应症，是保守治疗、手术内固定还是人工关节置换，仍在不断发展。大多数的肱骨近端骨折可以通过非手术治疗获得良好的治愈。大约有80%的肱骨近端骨折是由低能量损伤导致的轻度移位骨折，发生继发性骨折移位、骨折不愈合、肱骨头坏死的风险非常低。而对于严重移位的肱骨近端骨折，治疗方案的选择则比较困难。通常需要根据患者的年龄、活动能力、影像学表现、骨折类型，评估血管损伤、骨质疏松以及肱骨头坏死风险选择治疗方案，上述因素都有可能决定手术是否能够成功。

物理治疗对于肱骨近端骨折患者的功能恢复具有重要意义。无论患者是否接受手术治疗，都应根据患者情况提供不同方案的物理治疗以促进患者最大可能的功能恢复。目前，尚无关于保守治疗和手术治疗肱骨近端骨折后的具体康复指导指南。因此，作者在本文将介绍保守和手术治疗肱骨近端骨折后的康复方案。

背景

随着人口老龄化的发展，肱骨近端骨折的发生率也在日渐增高，预计到2030年肱骨近端骨折的发病率将比现在增加2倍。在社区居住的老年人群中，男性摔倒的发生率高于女性，但是女性摔倒后更多见的是肱骨干骨折。虽然已经明确一些特定的独立危险因素会导致肱骨近端骨折，如：近期健康状况下降、胰岛素依赖性糖尿病、行走较少、神经肌肉乏力、骨质疏松、体重下降、既往摔伤病史、平衡能力减弱、母亲曾有髋部骨折病史，但是最主要的原因还是骨密度的下降。

年轻患者的肱骨近端骨折通常由高能力损伤造成，而老年患者的受伤机制主要为平地摔倒，据文献报道平地摔倒已占到老年肱骨近端骨折受伤原因的80%至87%，是老年患者发生骨折的主要原因。

骨折的严重程度、骨折愈合情况、血管和周围软组织情况都会影响患者的康复治疗。通常可以将骨折的愈合过程分为3个独立但又相互重叠的阶段：（1）炎症期、（2）修复期、（3）晚期重建塑形期。在重建塑形期，骨骼恢复到原先的形态、结构和机械强度后骨折才算是完全愈合。骨骼的塑形受到机械应力对骨的影响，非常缓慢，常常需要几个月到几年的时间。

骨折部位承受轴向载荷应力后，在需要的部分骨质沉积，不需要的骨质则被吸收。虽然发生骨折后3至6个月的时候，骨折部位才能具有足够的强度，但是一般情况下非手术治疗的患者应在受伤后1至2周就开始进行物理治疗，而手术治疗的患者则需要在术后1周内开始物理治疗。

分型方法：Neer分型-金标准

Neer分型是肱骨近端骨折最常用的经典分型方法。Neer分型系统是基于Codman所做的早期观察，肱骨近端骨折分为4个主要骨折块：小结节、大结节、关节面和肱骨干。根据骨折块数量和移位程度，结合关节面骨折和脱位情况进行分型。当骨折移位大于1cm或成角超过45°时才可以被称为一部分骨折。根据Neer分型理论，没有移位的骨折，无论骨折在什么部位以及存在多少骨折线均被认为是一部分骨折。二部分骨折则是一处骨折块存在移位，可以是大结节、小结节骨折，或者解剖颈、外科颈部位的关节骨折。

三部分骨折则是大结节或小结节骨折移位合并外科颈骨折，未骨折的结节受到肌腱牵拉造成旋转畸形。四部分骨折占到所有肱骨骨折的3%，是老年患者最难处理的骨折。4个骨折块均符合骨折移位的标准，骨折端外翻畸形或侧方移位。当肱骨头关节面和肩胛盂关节不匹配时，被认为是属于骨折合并肩关节脱位，可以存在于任何一种骨折亚型，但是通常发生在真正的四部分骨折中。虽然对于骨折属于哪种Neer分型类别，不同的医生的判断并不完全一致，但是相互之间的差异并不明显，和其他分型系统相比，Neer分型的观察判断一致性还是最好的。

治疗选择

对于肱骨近端骨折，治疗方案的选择非常具有挑战性。Roux等人近期进行的一项研究发现有21%的患者接受手术治疗。年轻并活跃度高的患者发生肱骨近端骨折，一般选择手术治疗。虽然大多数的老年患者可以接受非手术保守治疗，但是仍不明确哪种方法才是最佳的治疗方法。手术治疗包括闭合复位经皮克氏针固定、切开复位钢板固定、切开复位张力带固定、髓内钉固定和反式肩关节置换等。但是，目前还没有证实任何一种手术治疗方法能够优于其他方法。

外科手术

闭合复位经皮克氏针固定属于微创技术，主要用于轻度粉碎的二部分骨折和大小结节轻度粉碎的三部分、四部分外翻压缩性骨折。从理论上来讲，该技术可以很好的保护软组织，减少和降低血管损伤和骨折愈合的并发症。70%的二部分骨折通过该方法可以获得良好疗效。在所有骨折类型中使用闭合复位经皮克氏针固定发现对于四部分骨折的疗效最差。文献报道的主要并发症包括：钉道感染、肱骨头缺血性坏死、复位丢失、克氏针移位。