移位性关节内跟骨骨折的手术疗效好吗？

跟骨骨折占到全身骨折的2%，是下肢常见骨折之一，其损伤的常见原因为高处摔伤导致的垂直暴力。一旦距下关节面出现塌陷骨折移位，则为关节内移位性骨折。对于跟骨骨折的治疗，一直存在手术和非手术治疗的争议。非手术保守治疗包括抬高患肢，冰敷、早期活动以及使用支具石膏固定。

那么，对于移位性关节内的跟骨骨折，手术治疗效果真的就会比非手术治疗要好吗？

对此英国的DamianGriffin医生进行了一项22家医院的多中心的随机对照研究，发现骨折后2年时非手术治疗患者相比，手术治疗的患者不仅功能和症状方面并无显著优势，而且有较高的手术并发症，因此作者并不建议对该类患者进行手术内固定治疗，其研究结果发表在2014年7月的BMJ杂志上。

作者采用随机对照的方式，将愿意参加此次研究的患者按照吸烟情况、糖尿病、左右侧骨折以及Sanders分型进行随机1：1分组，双侧骨折则同时使用手术或非手术治疗。

共有151例患者符合纳入标准和排除标准的患者进入研究，被随机分为手术治疗组73例，非手术治疗组78例，平均年龄46.5岁（18-80岁），女性24例。两组患者在性别、年龄、体重指数、吸烟史、糖尿病等方面没有显著差异。

骨折后2年时，95%的患者完成了Kerr-Atkins评分调查，手术治疗组为69例（69/73），非手术治疗组为74例（74/78）。两组患者不仅Kerr-Atkins评分没有显著差异，分别为69.8比65.7，而且在次要临床结果及疗效方面也没有显著差别。

但是手术治疗组患者的并发症和再次手术发生率（23%，17/73）的风险要明显高于非手术治疗组（4%，3/78），比值比为7.5。.最主要的并发症为手术切口感染，通常发生在手术后6周内，共14例，其中5例需要再次手术。3例患者因为螺钉和钢板突出疼痛而要求手术去除内固定。在骨折后2年时，非手术治疗组有3例患者因创伤性关节炎疼痛而行距下关节融合术，而手术治疗组则没有患者进行关节融合术。

英国的BrigitteEScammell教授随刊进行了评论。

移位性跟骨骨折属于严重损伤，患者尤其是年轻患者的预后不良。其受伤原因通常为工作时的高处跌伤或道路交通事故，常常造成关节内骨折并移位，而距下关节面是主要的损伤部位。对于移位性关节内骨折即使是非手术治疗一般也能骨折愈合，但是患者会残留永久性畸形，关节面不匹配，足跟和小腿的力线也会出现错位。通过2年时间的恢复，患者常常会出现关节僵硬、疼痛、距下关节骨性关节炎、足部畸形无法穿戴正常的鞋等情况。

对于移位性关节内跟骨骨折，骨科医生常常选择手术治疗以试图改善患者最终结果。但是内固定治疗真的有效吗？在Griffin医生进行的这项研究中，Griffin及其同事真实的报道了一项多中心、随机对照比较手术治疗和非手术治疗患者2年后的临床结果，他们排除了开放性骨折和严重移位型骨折这些绝对手术适应症的患者。总共筛选了2006例跟骨骨折，其中接近四分之一的患者（502例）符合纳入标准和排除标准，进入随机分配入组研究。

该研究按照意向治疗分析的原则，校正提高了可靠性，并且有95%的患者完成了后续主要结果细致评估疼痛和功能的Kerr-Atkins跟骨骨折评分的调查。但是只有30%的患者愿意参加此次研究（151/502）。大多数的患者拒绝参与的原因是主观倾向于选择手术或非手术治疗。

Griffin及其同事发现在术后2年时，手术治疗组患者和非手术治疗组患者在主要结果（Kerr-Atkins跟骨骨折评分）和次要结果（包括跟骨宽度、后足运动、步行速度、步态对称性以及一般健康情况）方面并无显著差异。该评估是由一名并不了解患者治疗方法的独立研究人员进行，患者穿戴薄袜以遮掩所有的手术疤痕。

因此作者总结认为“并不建议对这些骨折进行切开复位内固定的手术治疗”。该结论严重的挑战了目前骨科界的治疗理念，至少在英国，所以移位型（大于2mm）的跟骨骨折都需要解剖复位并使用钢板螺钉进行固定，以利于关节早期活动并减少完成骨性关节炎的风险。

这项新的研究对手术重建移位性关节内跟骨骨折是否确定能够患者功能提出了挑战。保守治疗方法简单，包括简单的抬高肢体、冰敷、关节运动练习、夹板固定、六周内非负重。而手术治疗属于有创性操作而且非常昂贵，患者需要住院几天。

CT技术提高了人们对复杂类型骨折的理解，使用精心设计的钢板螺钉的手术方固定式使得手术治疗更加安全，于是从二十世纪九十年代以来，在发达国家，手术治疗很快成为跟骨骨折的主要治疗方法。大多数的跟骨骨折发生在发展中国家，也在积极采用手术治疗。虽然加拿大学者的一项随访3年的424例患者的多中心的研究表明手术治疗和保守治疗并无显著差异。但是治疗方法的争论仍在继续。

该研究在患者参与研究前就进行随机分组提高了选择偏倚的可能，并且没有获得完整的随访。2013年的一项Cochrane系统评价纳入加拿大的学者的这次研究以及另外的三项单中心临床试验，得出结论：“总体而言，对于成人移位性关节内跟骨骨折，没有充分的高质量证据认为手术还是保守治疗效果会更好”。他们寻求进行一项特定的多中心研究。

Griffin及其同事解决了加拿大学者的研究中出现的选择偏倚的漏洞，以患者为中心评估临床相关结果，并且获得了95%的随访率。作者认为“我们的研究明确表明手术治疗并无效果”。大多数的患者在术后2年存在疼痛、步行困难等严重的功能障碍，因此目前的手术治疗方法并非有效。

和保守治疗的患者相比，手术治疗的患者并发症发生率明显增高（17/73比3/78，比值比7.5，可信区间2.0-41.8）。17例手术并发症中有14例为手术部位感染，其中5例必需再次手术（手术清创2例去除内固定3例）；还有另外3例并发症是必需手术治疗来去除突出的内固定物。

那么手术治疗增加的并发症风险是否能够抵消因距下关节炎而需进行关节融合手术的风险呢？该研究中保守治疗组有3例患者需要进行距下融合手术，而手术治疗组则没有患者需要进行该手术。加拿大学者的研究同样显示手术治疗组患者更少出现距下关节炎（7/206比37/218，相对风险比为0.20，95%可信区间0.09-0.44）。所以我们可以认为手术治疗可以防止出现早期距下关节炎。

加拿大的研究中大部分的手术是由同一个主刀医生完成（73%），对骨折亚型的分析显示只有SanderII型骨折患者可以通过手术治疗获益。而Griffin及其同事进行的研究则有27名医师参与手术，骨折类型更多，但是对骨折亚型的分析则表明手术对于患者并无任何好处。因此，我们可以认为一个拥有大量跟骨内固定治疗经验的医生可能可以取得较好的疗效。

那么现在对于移位性关节内跟骨骨折患者，骨科医生应该建议患者如何进行治疗呢？虽然目前有新的研究和结果，但是该结论和目前骨科界的认识还有一定差距。进一步的Meta分析或许可以发现手术治疗能够减少距下关节炎的发生。如果确实如此的话，对于一些骨折患者仍可考虑由拥有大量手术内固定经验的医生进行手术，但是可能的代价是较高的并发症风险，尤其是伤口感染风险。

对于绝对多数移位性关节内跟骨骨折的患者，如果没有严重移位那么进行手术治疗并无意义。保守治疗不仅安全而且效果相当。

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