退变性腰椎管狭窄的诊疗指南

退变性腰椎管狭窄症是一种与年龄相关的疾病，是老年人慢性腰腿痛常见疾病之一。随着老龄化人口的增加，平均寿命的延长，老年人退变性腰椎管狭窄症的发病率不断升高，严重影响老年人的日常活动，甚至失去生活自理能力。

目前，关于退变性腰椎管狭窄的诊治还存在较多争议，在很多问题尚并未取得共识。例如如何进行确诊，非手术治疗的临床价值和意义，手术疗效究竟如何，减压的同时是否要进行腰椎融合。2011年，北美脊柱学会（NASS）公布了第二版的退变性腰椎管狭窄的诊治指南，根据循证学证据以问答的方式针对该疾病的诊疗进行了详细介绍。

NASS指南推荐等级

A级推荐：优质的（I级证据等级）研究明确支持或者反对某项干预措施。

B级推荐：一般的（II级或III级等级）研究明确支持或者反对某项干预措施。

C级推荐：较差的（IV级或V级等级）研究明确支持或者反对某项干预措施。

I级推荐：缺少科学证据或相互冲突无法明确支持或者反对某项干预措施。

专家共识：缺少证据支持，但是专家组一致的推荐意见。

核心要点

1.诊断。该疾病的特点是具有典型性的间歇性跛行症状和神经根症状，但是临床体征较少，因此在诊断上以病史、症状为主，体征为辅，MRI、CT造影、CT是首选的影像学检查方法。但是需要知道患者的症状轻重与影像学结果并无相关性。

2.非手术治疗适用于轻中度患者。药物、理疗、运动、针灸、手法推拿、牵引、电刺激、经皮电刺激的疗效不确定，无法推荐或者反对，但是专家共识认为可以进行积极的理疗。

3.介入治疗的价值。虽然推荐等级较低，但是采用影像学引导下的经椎间孔多部位硬膜外类固醇注射或骶管注射疗法可以起到短期或中期止痛效果。

4.手术治疗适用于中度、中度症状的患者。手术的长期疗效肯定，单纯减压可以改善症状，如果没有腰椎不稳则不必使用腰椎融合。

具体条文

一、定义和病史

问题1：退变性腰椎管狭窄的最佳定义是什么？

退变性腰椎管狭窄是一种继发于腰椎退变性改变而导致椎管狭窄、椎管内神经血管受压的疾病。它的症状表现为臀部和/或下肢疼痛/乏力，可伴有或不伴有腰部疼痛。腰椎管狭窄的症状有明显的诱发和缓解因素。诱发因素包括直立锻炼，例如步行或动作诱发的神经源性跛行。缓解因素通常包括通过前屈、坐下和/或侧卧而导致症状减轻。

推荐等级：专家共识

问题2：退变性腰椎管狭窄的自然病史是什么？

虽然缺乏可靠证据支持，但是工作组认为在退变性腰椎管狭窄的患者中，有1/3-1/2的患者表现为轻度到中度的退变性腰椎管狭窄。

推荐等级：专家共识

虽然缺乏可靠证据支持，但是工作组认为在轻度到中度退变性腰椎管狭窄的患者中，很少出现快速的或者是灾难性的神经退变。

推荐等级：专家共识

虽然缺乏可靠证据支持，但是工作组认为文献中的信息很难准确定义严重退变性腰椎管狭窄临床上或影像学上的自然病史。

推荐等级：专家共识

二、诊断和影像检查

问题3：什么样的病史和体格检查最符合退变性腰椎管狭窄的诊断？

臀部或下肢症状在步行或站立后加重，但又可以通过坐下或前屈减轻的老年患者，可以考虑诊断退变性腰椎管狭窄。臀部或下肢疼痛症状在行走后不加重的患者发生腰椎管狭窄狭窄的可能性较低。

推荐等级：C

没有足够的证据支持或反对使用自填式问卷量表来提高腰椎管狭窄的诊断准确性。

推荐等级：I

没有足够的证据支持或反对采用某一体征发现来诊断退变性腰椎管狭窄。如：Romberg异常试验、大腿后伸时疼痛加重、感觉运动功能障碍、腿部痉挛和跟腱异常反射。

推荐等级：I

没有足够的证据支持或反对采用病人报告下肢疼痛和腰痛来诊断退变性腰椎管狭窄。

推荐等级：I

问题4：退变性腰椎管狭窄症最适当的诊断检查是什么？

对于病史与体格检查符合退行性腰椎管狭窄症的患者，MRI是最合适的无创检查方法，可以证实椎管解剖狭窄或神经根刺激。

推荐等级：B

对于病史与体格检查符合退行性腰椎管狭窄症的患者，如果禁忌使用MRI检查或者是MRI检查结果与临床不符，CT脊髓造影是最合适的检查方法，可以证实椎管解剖狭窄或神经根刺激。

推荐等级：B

对于病史与体格检查符合退行性腰椎管狭窄症的患者，如果禁忌使用MRI检查和CT脊髓造影或者是检查结果与临床不符，可以选用CT检查证实椎管解剖狭窄或神经根刺激。

推荐等级：B

对于临床症状和体征符合退变性腰椎管狭窄的患者，在常规影像学检查之外，MRI或CT轴向负荷检查是有利的辅助方法。可以显示常规MRI或CT上可疑的硬膜囊面积改变。硬膜囊面积一个或多个平面小于110mm2。

推荐等级：B

建议读片医生使用明确、明确和有效的方法标准来判定MRI、CT脊髓造影和CT对解剖管狭窄，提高观察者组内和组间评判的可靠性。

推荐等级：B

没有足够的证据支持或反对临床症状或功能与MRI、CT脊髓造影或CT上的椎管狭窄存在相关性。

推荐等级：I（证据不足）

在缺乏可靠证据的情况下，工作组的意见是影像学检查是退变性腰椎管狭窄诊断中的首要诊断方法。

推荐等级：专家共识

对于影像学表现为狭窄的轻度或中度退变性腰椎管狭窄患者，可以使用肌电图检查进行确诊。

推荐等级：B

没有足够证据支持或反对在退变性腰椎管狭窄的诊断中采用F波、H反射、运动诱发电位、

运动神经传导、体感诱发电位（SSEP）、皮层体感诱发电位（DSEP）和下肢肌电图。这些方法可以被用于鉴别诊断其他合并症。

推荐等级：I

三、药物和介入治疗

问题5：和自然康复相比，药物/介入治疗可以改善退变性腰椎管狭窄的临床疗效吗？

文献回顾不能得出结论回答这个问题。

问题6：物理疗法/运动在腰椎管狭窄中作用是什么？

没有足够的证据支持或反对单独使用物理治疗或运动治疗退变性腰椎管狭窄。

推荐等级：I

在缺乏可靠证据的情况下，工作组的意见是退变性腰椎管狭窄患者可以使用有限疗程的积极理疗。

推荐等级：专家共识

问题7：手法推拿在腰椎管狭窄中作用是什么？

没有足够的证据支持或反对采用脊柱推拿治疗腰椎管狭窄症。

推荐等级：I

问题8：和常规X线透视相比，增强下硬膜外类固醇注射ESI治疗腰椎管狭窄的作用是什么？

造影增强透视引导进行硬膜外类固醇以提高药物输送的准确性。

推荐等级：A

问题9：硬膜外类固醇注射ESI治疗腰椎管狭窄的作用是什么？

建议硬膜外类固醇注射可以短期缓解跛行或神经根症状患者的神经根症状（两周至六个月）。但是，也有证据表面它长期也有效（21.5-24月）。

推荐等级：B

对于腰椎管狭窄神经根症状患者或神经性间歇性跛行患者，采用影像学引导下的经椎间孔多部位硬膜外类固醇注射或骶管注射疗法可以起到中期止痛效果（3-36个月）。

推荐等级：C

问题10：支具、牵引、电刺激和经皮电刺激这些辅助治疗在腰椎管狭窄中的作用是什么？

对于腰椎管狭窄患者，使用护腰可以增加步行距离和减轻疼痛。但是一旦去除护腰，没有证据显示其效果可以维持。

推荐等级：B

没有足够的证据支持或反对采用牵引、电刺激或经皮电刺激治疗腰椎管狭窄。

推荐等级：I

没有足够的证据支持或反对采用针灸治疗腰椎管狭窄。

推荐等级：I

三、手术治疗

问题11：和药物/介入治疗相比，单纯手术减压能否改善腰椎管狭窄的疗效？

对于中度到中度腰椎管狭窄患者，减压手术可以改善患者预后。

推荐等级：B型

药物/介入治疗比较适合中度症状的腰椎管狭窄患者。

推荐等级：C

在没有证据支持或反对某一具体治疗方案的情况下，工作组建议采用药物/介入方法治疗轻度腰椎管狭窄患者。

推荐等级：专家共识

目前没有足够的证据支持或反对在腰椎管狭窄患者置入棘突间间隔器。

推荐等级：I

问题12：对于腰椎管狭窄患者，和单纯减压手术相比，在减压的同时采用或不采用器械进行腰椎融合可以提高疗效吗？

对于下肢症状为主要症状而没有腰椎不稳的患者，建议单纯使用减压手术。

推荐等级：B

问题13：腰椎管狭窄手术的长期疗效如何（4年以上）？

手术治疗可以持续改善疗效（4年以上），已被证明能改善大部分患者的预后。

推荐等级：C

对于75岁或以上的腰椎管狭窄患者，建议进行减压手术。

推荐等级：C