详解髌骨骨折的张力带固定术

手术解剖

髌骨是人体最大的籽骨，其位于膝关节伸膝装置的里面，解剖特征包括其正好位于关节的中部，有一个关节外面、一个关节内面和一个关节外下极。

股直肌和股中间肌的止点经过髌骨的上表面；股内侧肌和股外侧肌经过其两侧。

髌韧带起自髌骨下极止于胫骨结节。

髌骨的内关节面有人体最厚的软骨层约有5mm，反映出髌股关节承受非常高的负荷，这正是容易发生髌骨软化及关节退变的原因。

张力带原则

股四头肌力量是巨大的，可引起髌骨内固定早期失败。单纯螺钉固定一般都会失败。另外，骨折固定目的是早期活动，因此，需要用张力带来完成稳定可靠固定。

张力带固定后，髌骨表面表现为分离倾向张力侧，髌骨关节面侧表现为压力倾向压力侧。

固定方式

完成固定方式有两种：

一种是先完成骨折断端复位，然后从一侧打入克氏针，完成固定，即顺行穿针固定（Outside-in）。

另一种固定方式，从一骨折断端打入克氏针，尾端留尖，复位骨折端，再将克氏针打回另一骨折端，即逆行穿针固定（Inside-out）。

复位技术

在伸膝位复位骨折，可通过手指触摸关节面来确定关节面的复位情况，也可通过术中C臂来确定。如果通过逆行固定方式，克氏针可以作为复位骨折的杠杆，张力带也可以作为复位骨折的杠杆。骨折复位可以通过1-2个复位钳来完成。

克氏针位置

克氏针理想位置应位于髌骨上表面下5mm。

通常情况下我们打的克氏针更接近髌骨关节面，然而，根据张力带原则其是不合适的。

张力带捆绑

用一根30cm长，1.25或1.0mm粗钢丝，钢丝应尽量贴近骨质，可以用大号注射器针头如下图示来辅助穿入钢丝。