微创髋关节置换术的3种入路

微创髋关节置换术（minimallyinvasivesurgery-totalhiparthroplasty，MIS-THA）是近年来髋关节重建术的重要发展方向之一。发展过程中出现了许多不同手术入路，旨在减少软组织损伤，以缩短术后康复时间，减少术后并发症。常见的MID-THA入路主要有以下3种：改良的后外侧入路、改良的前方入路、还有前后方双切口入路。

改良后外侧入路

这是对传统后外侧入路的改良术式。患者取侧卧位，以大转子尖为中心，近远端各约5cm，近端可向髂后上棘方向弯曲，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，钝性分开臀大肌，避免损伤股方肌内的旋股内侧动脉，同时保护外展肌。L型切开关节囊，尽量保留梨状肌腱，不过多切除关节囊结构，以便术毕重建关节囊和外旋肌群，增加关节稳定性。股骨颈截骨后，可使用特制的蛇形拉钩，带纤维光源的拉钩等，暴露髋臼前、后、上、下方，同时注意避免损伤髋臼前后壁的骨质、髋臼后方坐骨神经、前方股动脉等结构，保护臀中肌纤维。

股骨端的处理比较方便，助手将股骨固定在屈曲、内旋、内收位，一般只需在股骨颈内侧放置双尖翘上提股骨近端，大转子外侧放置Hohman拉钩保护外展肌，就可以获得好的操作视野。该入路的优点是通过改进手术器械，可以逐步缩小切口，髋臼和股骨显露良好，保护了臀中肌、屈髋肌群，假体定位准确，在传统后外侧入路的基础上，易于掌握。但缺点是需切开外旋肌群和后关节囊。而术后修补外旋肌群和后关节囊对于防止后脱位的有效性还存在争议。

前方单切口入路

改良前放入路源于Smith-Peterson入路，经过阔筋膜张肌及缝匠肌间隙，由前方切开关节囊，股骨头向前脱位。患者取仰卧位，有条件的医院可置于牵引手术床上，患侧股骨内旋10°固定。出击髂前上棘、髂嵴及大转子轮廓，皮肤切口从髂前上棘后外2横指、远端1横指处起始，向前外侧延伸约10cm，直到大转子前缘。切口应较经典Smith-Peterson入路靠外，在阔筋膜张肌正上方，以避开跨越缝匠肌的股外侧皮神经。逐层切开皮肤、浅筋膜、阔筋膜，钝性分开阔筋膜张肌及缝匠肌间隙，分别向内、外迁开股内侧肌及臀中肌，进入即可暴露髋关节囊的前部。切口下极可见旋股外侧动脉升支，电凝或结扎此血管。前方关节囊可H形切开，或行菱形切除。H形切开后，关节囊两断端挂线，待术毕重建。利用牵引床牵引股骨，用弯骨刀从关节间隙切断股骨头韧带，外旋股骨头90°，并可用骨道辅助前脱位。从股骨头旋转中心测量截骨高度，完成股骨颈截骨，取出股骨头。在髋臼前、后、下放置拉钩，同时股骨外旋30°，完成髋臼准备。

股骨侧显露是单切口前放入路的难点。将股骨后伸40°、外旋90°、内收10°，可利用牵引床实现这一体位，同时注意保护股骨神经避免张力过高。用单钩将股骨从伤口中退出，大转子外侧、股骨后方置Hohman拉钩显露股骨近端，完成姑姑准备。股骨假体最好选择双楔形假体柄，例如zweymuler假体，由于可使用打压扩髓的扩髓凿准备髓腔，不需要髓腔钻，避免骨皮质穿透。

改良的前方入路优点是不损伤外展肌，双侧髋关节置换可同台进行，不需要术中变换体位，髋臼的视野暴露非常清楚，同时不破坏髋臼后方关节囊和外展肌群，有利于手术后髋关节稳定性。但缺点是股骨侧显露较困难，甚至需切开后关节囊、外旋肌才可将股骨外旋90°。

前方双切口入路

Berger首创了这种双切口全髋关节置换术，其前方切口完全等同于前入路所采用的Smith-Peterson入路，但是在完成髋臼准备之后，以类似置入股骨髓内钉的方法，完成股骨侧手术。

以Smith-Peterson入路完成髋臼侧准备之后，用一10号刀片从前方入路沿髋臼上缘向大转子尖方向，在关节囊上外侧纵行切开一2～3cm切口。将股骨置于4字征体位，用手指从关节囊切口钝性分开至外展肌后缘，置入一配套U形钝性导向器，沿外展肌后缘，平行于股骨髓腔方向，分开至皮下组织，顶起皮肤，用皮刀切开，即可获得从外侧至关节囊的隧道。组织间分离皮下组织，扩大皮肤切口2～3cm，此时应当可用手指从切口触及关节腔。随后可用Hohman拉钩等显露股骨近端，沿后外侧小切口完成股骨侧操作。在磨锉髓腔和股骨假体放置过程中需用C形臂X线机进行辅助定位。术毕重建外上侧和前方关节囊切口。

该术式不需要切断臀中肌和外旋肌群，手术从肌肉间隙进入，不损伤肌肉，组织损伤小，能保留关囊，但术中需经常用X线透视定位。

前外侧入路

前外侧入路是仅次于后外侧入路的第二常用术式，是经臀中肌臀小肌纤维，自外侧切开关节囊，向前方脱位股骨头。患者取侧卧休息位，固定于手术床上。触及患侧大转子，皮肤切口从大转子后上方1cm斜向大转子前下方1cm，长8～12cm，剥离皮瓣至阔筋膜，平行于皮肤切口切开阔筋膜。沿肌纤维方向向远端切开前方2／3臀中肌至大转子尖，再平行于大转子方向切开臀中肌止点。分离臀中肌与深层臀小肌间隙。同样方向L形切开臀小肌与关节囊，向远端延伸至股外侧肌。向前方牵开臀小肌-关节囊瓣，向后方牵开后方关节囊，显露股骨颈。确定截骨高度后，完成截骨。向后方牵拉股骨，显露髖臼。术者可站在患者前方完成髋臼准备。

股骨侧显露较直接前方人路容易。屈曲、外展、外旋股骨，放置一把撬在大转子与后方关节囊之间，上提股骨，术者应站在患者后方以方便操作。

前外侧入路的优点是不损坏后方结构，有利于术后髖关节稳定性，髋白和股骨可同时清楚显露，利于手术操作。但其缺点是对于肥胖患者手术视野不佳；髋臼后方显露有限；部分切断外展装置，可能导致术后跛行。