转子间骨折髓内钉：长短及锁定与否如何选择

转子间骨折固定的装置目前种类较多。即便是髓内钉这种内固定，在设计上也存在很多讲究。

Nikolaos教授等就转子间骨折髓内钉相关知识点进行了总结，告诉我们应该选择长的，还是短的；髓内钉钉孔是选择锁定还是非锁定。相关内容发表在JOT上。

长短比较

髓内钉治疗转子间骨折时通常采用顺行置入。早期髓内钉较多采用短钉设计，髓内钉长度在股骨峡部以上，而到80年代后期，则采用了长钉设计，髓内钉长度跨过峡部，到达股骨髁上水平。目前临床上对髓内钉的长短选择尚无肯定结论。

有学者认为，长髓内钉再骨折的概率要小于短髓内钉，提供的稳定性更好。Norris教授等完成的针对13568例转子间骨折的系统评价发现，长髓内钉治疗转子间骨折理论上优势和短髓内钉间并没有显著差异。

Okcu教授等完成的一项研究比较了两种髓内钉，发现短、长髓内钉在手术时间、再手术率、螺钉切出、浅部或深部感染、骨折不愈合、住院周期、死亡率、Harris髋关节功能评分等方面无差异，长髓内钉组手术中的透视次数更多。

Kleweno教授等比较了四种不同类型的髓内钉发现，不同长度髓内钉的内固定周围骨折（短2.7%，长1.5%），再手术率（短3.2%，长3.5%）无显著差异。两组患者再手术的主要原因是螺钉切出。作者认为，短或长髓内钉在治疗股骨转子间骨折方面的效果无显著差异。

Hou教授等回顾性分析了长、短髓内钉治疗非反斜行转子间骨折的效果。长、短髓内钉组除手术时间和出血量存在差异外，其他指标方面均无显著差异。术中及术后并发症发生率无显著差异。

Boone教授等对201例A.1、A.2型病例进行回顾性分析。长髓内钉的患者手术时间较长，输血量较多，术中和术后并发症无显著差异。

Vaughn教授等对256例转子间骨折患者进行回顾性分析发现严重固定失败的发生率在长、短髓内钉中基本相似，但使用长髓内钉次要并发症发生率稍高。

基于现有的文献资料，在没有出现重大技术进步前，对需要较长工作距离的病例首选长髓内钉，较长工作距离的病例包括：骨折粉碎延伸至转子下，严重骨质疏松病例，有转移性病灶，或者股骨干有病变需要对股骨干进行保护。

末端锁定或非锁定

使用长、短髓内钉固定进行锁定或非锁定固定治疗转子间骨折均可获得良好的效果。

髓内钉的功能类似于内固定夹板，固定后可促进骨折愈合。髓内钉早期承担负重最高，而后随着骨折愈合，负重逐渐转移至股骨侧。髓内钉的负重情况取决于骨折类型和骨折复位程度。经过扩髓和远端锁钉可将生理负荷转移至股骨近端和远端。

如远端无锁定钉，则髓内钉可使肢体负荷沿着轴向通过骨折断端转移至股骨侧。骨折固定后，若骨折断端骨皮质有接触，则近端的应力可以通过接触的骨皮质间传递；但若骨折断端间皮质无接触，则轴向应力完全通过髓内钉传递，较容易出现远端锁定钉周围骨皮质的疲劳断裂，并影响骨折愈合。

远端锁定钉在轴向或旋转不稳定的病例中可以维持骨折断端长度，预防患肢缩短，增加骨折断端的稳定性，允许术后早期开始锻炼。

现有文献报道无论从临床或者生物力学角度均有报道髓内钉固定转子间骨折不进行远端锁定可以获得较好的效果。

Rosenblum教授等评估了髓内钉远端锁定与否对近端应力分布的影响。共8对股骨尸体标本，制备成两部分稳定和四部分不稳定转子间骨折模型，髓内钉远端采用锁定或非锁定固定，轴向施加1800N的应力，作者发现，远端锁定并不改变股骨近端的应力类型，但该研究并没有对动力锁定和骨折断端的旋转应力等进行考察。

Kane教授等评估了稳定转子间骨折模型的旋转刚度。锁定钉提供的旋转稳定性要好于非锁定模型，对应的其对抗扭力的能力则有所降低。非锁定和动力锁定装置在扭力作用下发生致命性失败的概率基本接近，形变能力较好。

后期出现了角度稳定性髓内钉，远端锁定钉交叉锁定，髓内钉远端的锁定孔大小略大于锁定钉直径防止锁定和髓内钉出现冷焊接。Citak教授等研究发现，若患者有骨质疏松，则这种设计会造成股骨固定后出现超过15度的旋转。但这一种类的髓内钉可能造成骨折延迟愈合或不愈合，因为其会限制骨折断端间的负荷分享，造成髓内钉间的应力负荷。

股骨髓内钉远端锁定除了会增加远端应力导致后期的内固定断裂，还会增加远处软组织激惹，置钉部位的再骨折。在置钉的过程中，还有潜在损伤临近血管的风险。

作者总结，股骨远端锁定钉在转子间骨折应用的病例主要是：

1.严重粉碎性骨折；2.转子下骨折延伸至较远处；3.严重骨质疏松；4.股骨干部位有扩张，远端不锁定容易出现髓内钉在股骨干髓腔内摆动产生疼痛；5.或者因为股骨长度缩短，轴线排列不佳，旋转畸形等原因出现的骨折不愈合等情况。

髓内钉治疗转子间骨折时钉-骨界面的生理应力包括；剪切力，髓内钉内侧的压力部分，外侧的张力部分。在一个行走周期内，股骨头负重的人体重量至少是人体的3倍体重。髓内钉负荷的重量主要取决于骨折类型和复位程度。

若骨折断端有骨皮质接触，则大部分的骨折端应力可以通过骨皮质端传递，但是若无骨皮质接触，则骨折端的应力主要由髓内钉远端锁定螺钉传递。

由此就产生了相关问题，在使用髓内钉时如何确定骨折愈合所需要的轴向和旋转力矩的阈值？采用断钉或者远端不锁定能不能达到这个阈值？

此外，股骨近端骨折固定的主要目标是让患者在术后早期进行全负重锻炼，因此能获得良好负荷支撑的骨-内固定界面是临床固定转子间骨折时的主要目标。

第一代短髓内钉周围骨折的发生率较高约5%-23%，主要和髓内钉尾端和后外侧骨皮质相接触、髓内钉外翻放置、髓内钉远端直径大、材料刚度较大、髓腔准备较差、远端置钉技术粗糙等相关。

为了降低短髓内钉周围骨折发生率，临床医生开始倾向使用较长的髓内钉。使用较长髓内钉后，跨度较长，可以相应的降低扭转应力。但长髓内钉也存在远端锁定困难，透视时间增多，出血量增多等情况。

随着技术的改进和材料科学的发展，髓内钉的制造和生产已经有了极大的改进，更符合人体解剖学特征，如颈干角基本接近，有股骨前弓，直径接近人体髓腔直径等。但遗憾的是，目前学界的研究结论并没有证明髓内钉较DHS在治疗稳定转子间骨折方面的优势。

回到开篇提到的问题，尽管目前临床上研究发现，使用长，短髓内钉治疗转子间骨折在并发症发生率上基本接近，但需要注意上述结论没有证据等级高的结论支持。

对转子间骨折，特别是不稳定或反斜行骨折的病例，采用长髓内钉，远端钉孔采取静态锁定仍是目前临床中推荐的主流方案。