孩子的脖子突然歪了怎么办？

小儿斜颈之一：寰枢椎半脱位

在小儿骨科急诊室，下面这一幕时常发生：

诊室里匆匆跑来一位家长：

Q：“医生，我们家孩子五岁了，今天脖子突然歪了，不敢动、一动就疼，这孩子是什么问题啊?是落枕吗?严重吗?该怎么办呢?”

A：这其实是最可能是发生了寰枢椎半脱位，带着这些问题，今天我们来探讨一下小儿斜颈的原因之一：寰枢椎半脱位。

Q：孩子脖子突然歪了是什么原因呢?

A：最常见的原因是寰枢椎半脱位，也称：寰枢椎旋转性移位(atlantoaxialrotatorydisplacement，AARD)，是较常见的儿童颈部畸形，常发生于感冒或上呼吸道感染之后，可能由于咽部的炎症水肿，导致寰枢椎周围韧带软组织松弛，从而引起疾病的发生。

Q：寰枢椎半脱位是我们常说的落枕吗?

A：不是。落枕是由于肩颈部肌肉的紧张、痉挛而引起颈部僵硬不适症状的俗称，最常累及的是肩胛提肌。一般通过休息和适当的按摩可以自行恢复，并不伴有颈椎椎体的病理性改变。

Q：对于孩子来说，寰枢椎真的会这么容易脱位吗?那不是很危险!?

A：正常人在每次转头时，寰枢椎都会出现半脱位的情况，但是当头转正时，寰枢椎会自动归位。如果发生周围软组织炎症、韧带松弛或其他原因，造成半脱位的寰枢椎无法正常归位，始终处于半脱位状态，那么真正的寰枢椎半脱位就发生了。因此，大部分的寰枢椎半脱位是处于生理允许的位置，并不会引起脊髓压迫的危险。但是，寰枢椎半脱位必须得到及时的治疗，否则无法自行复位，慢性的半脱位还可能造成骨的继发畸形。

正常的寰枢椎旋转，也会发生轻度的关节半脱位

慢性脱位，未及时治疗，重建CT可看到枢椎右侧关节面继发的骨性改变

为了更好地理解这个问题，可以从上颈部的解剖和正常的生理运动机制分析：

1.寰枢椎是颈椎的第一节和第二节部分，上方是枕骨，与下方3-7节颈椎形态不同的是，寰枢椎有其特殊的解剖特点，寰椎没有椎体，寰枢椎关节近似于双凹面的关节，关节方向水平，这些都有利于寰椎围绕枢椎的齿状突做较大幅度的旋转动作。

2.颈部的活动范围：颈椎可以向左右旋转各80度，其中70%来自于寰枢椎关节。

3.寰枢椎的韧带：维持和限制寰枢椎旋转的有两个重要韧带：分别是齿状突后方的横行韧带(transverseligament)和齿状突两侧的翼状韧带(alarligament)。

4.正常的寰枢椎旋转运动方式：颈椎的旋转可分为三个阶段：第一阶段：寰椎旋转期。转头时最初的23度单纯来自寰椎的旋转;第二阶段：协同旋转期。翼状韧带开始紧张，寰枢椎共同旋转，寰椎的旋转程度仍大于枢椎的旋转程度;第三阶段：翼状韧带完全绷紧，进一步的旋转完全靠下颈椎提供。

5.寰枢椎半脱位后的旋转运动：通过颈椎动态CT可以看到，寰椎左侧半脱位，头转向左侧半脱位明显，当头转向右侧后，脱位仍无法复位(如下图)。

Q：什么情况下需要做颈椎动态CT?

A：颈椎动态CT可以最直观的判断寰枢椎半脱位，主要用于慢性脱位治疗时对复位的判断。对于急性的寰枢椎半脱位，有经验的医生往往可以通过问诊及查体就能作出初步诊断。

Q：寰枢椎半脱位一般有哪些临床表现?

A：望诊可发现患儿表现为头转向健侧和向患侧的倾斜，类似于知更鸟找小虫的时候，歪头倾听的样子，因此又称为知更鸟畸形(CockRobindeformity)。触诊可发现对侧的胸锁乳突肌呈保护性紧张，这和先天性肌性斜颈恰恰相反。颈椎旋转活动度异常，转向健侧的活动度基本正常，而向患侧转头则明显受限。

Q：还需要其他辅助检查吗?

A：可以拍摄颈椎侧位及开口位X片。侧位片主要看寰齿间隙(atlanto-densinterval,ADI)，正常成人<3mm，儿童因为有软骨的存在，正常<5mm，如果ADI增大，提示有寰枢椎不稳定，或增加拍摄颈椎过伸过屈位X片。大部分儿童寰枢椎半脱位的横行韧带完整，ADI正常。开口位X片可以看到寰枢椎的位置关系变化。

颈椎开口位，可看到寰枢椎位置的异常

寰齿间隙(atlanto-densinterval,ADI)

Q：寰枢椎半脱位需要如何治疗呢?

A：主要依据就诊的时间决定治疗方式。

1.对于急性期发现的寰枢椎半脱位，首先，如果存在上呼吸道感染等原发病因，应予积极治疗;脱位则给予佩戴颈托治疗，一般1周以内即可完全恢复。如果颈托治疗一周后无法复位，需住院行牵引复位治疗。

2.如果延误治疗超过1周，往往需要住院进行枕颌吊带牵引(Haltertraction)治疗。

3.延误治疗超过3个月的患儿，属于慢性脱位。治疗往往需要进行骨牵引(Halotraction)复位，复位后采用头颈胸外固定(Halovest)3个月。对于仍不能复位的半脱位，则需要手术治疗，行寰枢椎融合。

Q：还有其他类型的寰枢椎半脱位吗?

A：Fielding-Hawkins将寰枢椎半脱位分为4型，临床最常见的类型属于I型。II型、III型和IV型可能伴有横行韧带的断裂，有损伤到脊髓的风险。

Q：寰枢椎融合手术的方式有哪些?

A：几乎所有的急性环枢椎半脱位(HawkinI型)通过早期的保守治疗，都能够痊愈。对于极少数伴随神经症状或因为治疗延迟导致的保守治疗失败病例，可能需要融合手术治疗。可采用颈椎后路植骨融合+halo背心外固定。后路植骨融合的方法有：Gallie法，该方法简单，辅以Halo背心，融合效果满意;Brooks法，采用两根椎板钢丝，更加稳定，但增加了脊髓损伤的风险。

Gallie法融合

目前，还可采用更加坚强的螺钉作为内固定，主要有两种手术方式：Magerl穿关节螺钉或寰枢椎的钉杆系统内固定。需依据病人的局部解剖情况、医生的习惯来选择具体的手术方式。