脊柱微创术后，腰椎间盘突出症为什么又复发了？

很多的患者找到我们，希望通过微创手术的方式解决疾病，经过我们的手术，绝大多数患者腰突症引起的腰痛、下肢疼痛、麻木再也没有困扰过他们的生活；但是偶尔也会碰到一两个疾病再次复发的患者，他们眼中充满了疑惑：

微创手术当初不是已经把我的突出的髓核已经取出来了吗？为什么还会复发？

微创手术以后，椎间盘突出症还会不会复发？相信这是很多前来就诊的患者心里也存在的疑问，其实不论是患者还是医生，我们都希望能够通过痛苦最小，方式最便捷，价格最低廉的方式治好疾病而且疾病永不复发。然而，医疗工作永远都是现实和残酷的，现阶段的任何一种治疗手段都无法百分之百让所治疗的疾病能够永不复发，在不断探索和努力的道路上，我们仍然还在前行着。

今天小编就和大家聊一聊，关于腰突症术后复发那些事儿。

part1.在国内主流观点认为，腰椎间盘突出症术后复发是指腰椎间盘突出术后一段时间症状明显缓解或者完全好转，患者再次出现腰腿痛，影像学资料明确原始手术节段的腰椎间盘再次突出。

part2.国外学者认为，腰椎间突出术后复发定义为术后至少6个月无症状，先前手术过的同一节段椎间盘突出，无论是原始节段的同侧或者对侧。两者都要求排除腰椎间盘突出症术后复发症状仅仅由硬膜外增生瘢痕引起。

可以肯定的一点就是，腰椎微创手术有复发率，根据目前不同文献报道0.8%-5%不等。但是一般来说，随着术后时间越长，腰椎间盘突出术后复发的概率越大。MatthewJ.McGirt等通过对90项研究共计21180名腰椎间盘突出症患者行传统腰椎间盘髓核摘除术的资料进行循证医学统计分析研究发现，腰椎间盘髓核摘除术术后2年复发率为0%-23%，再手术率为0%-13%。国内学者周跃等报道了一组传统腰椎间盘髓核摘除术与经皮后路椎间盘镜髓核摘除术术后复发患者的资料，该组中传统腰椎间髓核摘除术术后复发率为2.61%。

RESULT：任何方式进行腰椎手术，均有可能复发。

风险常常与挑战并存，根据目前的临床工作经验，腰椎间突出症髓核摘除手术方式越是微创，正常结构破坏的越少，术后患者神经功能恢复效果越好，手术相关并发症越少，同时有着相对较高的术后复发概率。（换句话说，微创手术可以规避更多的手术相关并发症，然后术后复发的概率就相对增高）

但不是说，为了手术不复发，我们就宁愿抛开适应症，仅仅考虑小概率复发事件而片面选择手术方式，这是不科学的。（抛开适应症谈手术方式及疗效这是在耍流氓）。

那么究竟为什么会引起复发呢？

让我们再老调重弹一次椎间盘的解剖吧。

这是由于椎间盘的本身结构所决定的。由于椎间盘内没有血供，因此初次手术之后，破损的椎间盘几乎无法修复至原有状态，破裂的纤维环瘢痕愈合之后的承受压力较正常纤维环差之甚远，甚至因为体重增加、不当的腰部锻炼而变得更大。在术后活动时，病变椎间盘相邻椎体的活动会使盘内的髓核受到挤压而使纤维环的瘢痕再次破裂，髓核再次突出，继而椎间盘突出症复发。

这时候就有人会产生另一个疑问，如果把髓核都摘除了那就不会复发了。答案是否定的，目前对于髓核摘除多少与术后复发的关系，国际上一直存在争议，尚无明显的定论。髓核摘除过多有利有弊，摘除越多，残留越少，越不容易复发，但是髓核摘除越多，剩余的椎间盘组织退变越快，越容易导致髓核再次突出。Ｆｏｕｎｔａｓ等经过长期随访认为，髓核摘除多少与术后复发率之间并没有明显相关性。Ｍｃ－Ｇｉｒｔ等统计研究显示，术中椎间盘摘除多少与术后复发呈负相关，但过度摘除椎间盘组织容易导致术后腰椎间高度丢失，术中修复纤维环组织或能减少术后复发的发生。国内靳宪辉等对７９例患者随访后认为，术中应将椎间盘内“退变成熟”以及游离的髓核组织取出，但对于椎间盘内“新鲜黏腻”的髓核组织不需要刻意摘除。

所以，髓核也有两面性，突出的髓核让我们患病痛苦，而正常的髓核是我们腰椎“减震器”。

主要引起术后复发的主要几个因素：

1.继发神经根管狭窄

椎间孔镜术中摘除椎间盘后，手术节段椎间隙高度丧失，前纵韧带、后纵韧带松弛，椎管及神经根管容积减小并加速退变，术后会由于椎间隙高度降低、关节突关节退变等因素导致神经根管继发性狭窄，导致术后症状复发。

2.疤痕形成

疤痕的形成是腰椎间盘突出手术常见的并发症，由于髓核摘除后造成局部出血或神经根充血、水肿、炎症渗出等，导致神经根周围纤维瘢痕形成，因此，几乎所有的腰椎间盘突出术后硬膜囊及神经根均有不同程度的瘢痕增生及粘连，但是一般来说，瘢痕增生不会引起术后复发。但在外伤等诱因下，被瘢痕包绕的神经根受到非正常的牵拉或挤压，会产生一系列症状。但椎间孔镜手术术后是否有疤痕增生、疤痕增生程度及影响，目前国内外尚未见相关报道。

3.腰椎不稳步的研究。

在椎间孔镜治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄的过程中，会不可避免的破坏维持椎间盘上、下椎体之间稳定的结构，如韧带组织、椎体组织等。髓核、纤维环难以再生及很好地修复，会逐渐出现腰椎小关节退变、关节囊受损，术后易出现腰椎失稳，导致术后症状复发。但国内相关研究发现，即使椎间孔镜手术会使腰椎侧屈的稳定性受到部分影响，但其对腰椎整体屈伸及侧屈稳定性并无明显破坏。

4.功能锻炼与活动量

Ｋａｒａ等调查发现，术后缺乏有效的功能锻炼是术后复发的危险因素。可能患者缺乏适当有效的功能锻炼，使手术区域局部稳定性未得到有效代偿，而活

动时腰椎局部出现急性应力变化，导致椎间盘再次突出，压迫相应硬脊膜或神经，产生相应症状。椎间孔镜术后患者大多数能恢复日常工作和生活，但不同的工作类型对腰椎间盘的影响存在差异。与轻体力劳动者相比，重体力劳动、运动员等在劳动或运动过程中腰椎间盘局部应力较大，剩余椎间盘组织更易发生退变并在应力较大情况下再次突出，成为术后复发的重要诱因。Ｓｈｉｍｉａ等报道术后高强度及重体力工作是术后复发的危险因素。

因此我们应该采取下列方式进行预防术后复发：

１.术前完善相关辅助检查，明确诊断。术前完善必要的相关辅助检查，如腰椎正侧位及功能位片，ＣＴ，ＭＲＩ检查等，必要时行腰椎间盘造影，明确责任节段。同时积极控制其他系统疾病，如高血压、糖尿病、泌尿系感染或上呼吸道感染等。

2.严格掌握手术适应症，选择适合的椎间孔镜技术。

3.加强无菌手术操作，术中精细操作，动作轻柔，止血彻底，完整切除椎间盘突出部分基底，避免髓核摘除不彻底引起的髓核碎片残留，避免损伤终板，充

分解除椎管狭窄及侧隐窝狭窄，同时进行纤维环的皱缩成型，注意尽量保留韧带及小关节，防止腰椎继发不稳。

4.下床时间不宜过早，指导正确的功能锻炼。术后２４ｈ后带硬腰围下床活动，活动时间初期不宜过长，以利于纤维环和后纵韧带的修复；症状缓解后坚持行直腿抬高、腰背肌锻炼，以增加腰背肌肌力，维持脊柱正常生理曲度、增强脊柱的稳定性，有效防止神经根粘连。

5.避免久坐、久站及弯腰等不当腰部姿势，全休３个月，半年内避免体力劳动。