脊髓损伤手术时机：中国特色的痛

2018-05-06 来源：脊柱外科医生张正丰标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：脊髓损伤需要就近就快治疗，国内医院医疗条件参差不齐，国内120急救车有时会误判，将一些复杂伤病送到一些条件较差的医院，不得不转院的过程，耽误了最佳手术时机。

脊髓损伤手术时机的研究论文很多，也有很多争议，因为这些论文或多或少存在一些bug。例如，手术时机研究最好是随机对照前瞻性研究，回顾性研究对手术时机的参考价值大打折扣，但脊髓损伤前瞻性研究有伦理上的bug；脊髓损伤后脊髓休克持续时间数小时至数周，大多1-6周，但也有可能数月，手术时机当然可能存在脊髓休克的bug；研究中的病例量、随机对照、随访、统计方面的bug等。

从理论上讲，脊髓损伤早期手术可提供减压、稳定的环境避免再次损伤等好处。但医学是讲究证据的科学，即使理论上正确，也需要基础和临床的证据，这也是一些医学论文在智商上显得有弱爆了的感觉。脊髓损伤手术时机基本上还是有共识：越早越好。一些文章甚至认为，24小时以内（最好6-24小时以内）手术，脊髓损伤可以恢复约2个ASIA级别；48小时以内，可以恢复1个级别；而72小时以内与72小时以后恢复的级别没有差异。这些观点因为上述的bug当然也有争论，不过可以用于强调越早越好的概念。

越早越好的手术也要有一定的条件，除了医疗的原则外，还有很多医疗外的因素。例如，病人第一现场的急救，及时的运送，医院的条件，医生的资质和能力，医疗费用，家属的理解等，在发达国家也有诸多的不尽人意，在中国更体现出中国特色的痛。下面说一些全是我眼见到过的例子。

我见到一个病人，胸12椎骨折伴脊髓圆锥综合征，大小便功能障碍，而在病人病史中，伤后是可以自解小便的。而在运送医院的过程中，被工友多次要求自行站立更换担架，我想是在这个过程中骨块移位压迫圆锥的，这是非常遗憾的事情。国外在中学以前都要学一些简单的急救知识，如心脏按压、压迫止血、脊柱损伤的搬运等，国内对国民这方面的培养还有很长一段路要走。

美国朝鲜战争采用直升机运输伤员的成功经验，将快速运输的概念很快运用到民事急救。国外民众对救护车的避让已经成为理所当然的习惯，在中国报道过不少救护车被恶意堵车的情况，至少我见到一次在高速路占道堵住救护车的例子。

脊髓损伤需要就近就快治疗，国内医院医疗条件参差不齐，国内120急救车有时会误判，将一些复杂伤病送到一些条件较差的医院，不得不转院的过程，耽误了最佳手术时机。

为了尽快手术，需要尽快做一些辅助检查，如CT、MRI等。我见到不少大医院晚上MRI不开机，根本无法判断脊髓损伤的程度或预后，与病人及家属病情交代都有困难。

脊髓损伤一般是高能量损伤，常合并其他器官损伤。脊髓损伤处理需要遵循“生命第一，脊髓是天”的原则，但在极短时间内很难完全判断三腔（颅腔、胸腔、腹腔）的闭合损伤，也有一些病情不稳定不能短时间承受的情况。我在实习见到一例腰椎骨折，术中发现迟发性脾破裂大出血休克病例。

脊髓损伤72小时后手术，出血量可降低2/3，我见到一些医生因此延迟手术，并给出非常确切的医学理由，如强调创伤应激反应、强调早期手术的副作用争议等。但我确实不能理解一例病人颈椎小关节脱位在监护室颅骨牵引一周而不尽快复位。

颈脊髓损伤的继发性损伤可能上升2到3个节段，一般发生在伤后3到5天。如果延伸到颈4颈3平面，可出现膈肌和肋间肌均瘫痪的呼吸衰竭，需要气管切开和呼吸机辅助呼吸。因为担心家属不能理解术后呼吸衰竭和使用呼吸机，我见到一些老医生推迟到5到7天以后做颈髓损伤手术。

脊髓损伤预后差，病人或家属很难短时间接受。因为担心病人家属不能理解预后差，让病人及家属有一个心理接受过程，我见到过有医生推迟手术。但给出的理由当然还是强调早期手术的副作用争议，在理论上还是有自己立足的地方。

脊髓损伤手术时机的中国特色痛的原因很多，例如，国人的素质、文化、诚信；医生水平的同质化；当今的医患不信任等等。希望在不久将来，这些特色少一些，让脊髓损伤手术时机回归到单纯的医疗和学术方面。

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