非创伤性膝关节疼痛疾病-滑膜篇

在上一次的分享里（《非创伤性膝关节疼痛疾病归纳（一）》），我们介绍了髌下脂肪垫炎、生长痛、膝关节创伤性滑膜炎、假性痛风、痛风以及髂胫束摩擦综合症等由于过度活动或饮食不节制而引发的膝关节疼痛的相关内容。

这一期《非创伤性膝关节疼痛疾病归纳（二）》，我们将以滑膜为核心，谈一谈多种引起滑膜病变而产生疼痛的膝关节疾患：

什么是滑膜？

滑膜是一类广泛存在于关节内层，薄而柔润的疏松结缔组织，制造和调节滑液，感染、创伤及过度活动均可引起滑膜的产生急性或慢性炎性反应，进而引起疼痛。所以，我们认为，滑膜炎是很多引起膝关节疼痛的病理过程之一。

关节感染

感染性关节炎引起的疼痛一般伴有肿胀，发热是指细菌、病毒等微生物入侵关节腔内导致的关节炎症。该病一般是由关节周围皮肤破损引起感染，或者身体其他部位感染经血血液循环使细菌或病毒定植于关节，从而导致感染。感染性关节炎引起的疼痛一般伴有肿胀，这是由于细菌在关节腔刺激滑膜，使滑膜水肿并分泌，产生大量积液，使得关节囊膨胀，按压有波动感、跛行，常伴有体温的升高，对关节液进行细菌培养可发现病原微生物。

色素沉着绒毛结节滑膜炎

色素沉着绒毛结节性滑膜炎是滑膜的增生性病变之一，是一种少见的、来源于关节滑膜、黏液滑囊和腱鞘的良性病变，对关节组织具有明显的侵蚀性。好发于青壮年，无明显性别差异，通常为单关节发病，以膝关节最常见。可通过X线、CT及MRI均能有效提示，这种病所累及关节的关节液大多呈血性，也可呈橘黄色。

临床首选手术治疗，手术方法有传统的开放手术、关节镜下手术等。但随着对本病的逐步认识，手术后联合放射治疗也逐渐被人们所重视。

滑膜皱襞综合征

滑膜皱襞是正常膝关节内残存的滑膜间隔结构，由于外伤、慢性炎症等刺激发生增生、纤维化后，可引起膝前疼痛、弹响、打软腿、甚至屈伸受限等一系列症状和体征，部分患者可出现“假性”交锁、闻及弹响、触及痛性条索，称为滑膜皱襞综合征。该病主要依赖于排除性诊断，超声诊断、MRI等都是发现滑膜皱襞的有效手段。治疗包括运动及体力劳动之后一定周期的休息、日常生活避免髌股关节磨损的活动（如下蹲、下楼梯）、按疗程服用非甾体消炎药、局部理疗、规范的康复训练、关节腔内注射玻璃酸钠。当患者病程转为慢性即滑膜皱襞碰撞髌股关节产生不可逆的形态学改变时、非青少年患者、症状经非手术治疗6个月仍无效者、症状非运动损伤引起者。可考虑采用关节镜下完全切除滑膜皱襞，效果较好，复发率较低。

髌前滑囊炎

髌前滑囊是位于髌骨浅面与皮肤之问的正常腔隙，滑囊壁分为两层，外层为薄而致密的纤维结缔组织，内层为滑膜内皮细胞，内层有分泌滑液的功能。正常滑囊内含少量滑液，以适应膝关节活动。当炎症因素导致滑囊壁充血、水肿、渗出时，滑囊可逐渐扩大形成囊肿，影响膝关节活动，并由于炎性反应，引起局部疼痛。

髌前滑囊炎的治疗以非手术治疗为主。最常见的方法是穿刺抽出滑囊液后，注入皮质类固醇激素、局部加压包扎治疗，也有采用外敷中药、推拿等方法。对于非手术治疗无效，或反复发作，长期肿胀积液者，应采用手术治疗。开放手术切除滑囊被广泛采用，但开放手术在剥离滑囊壁过程中，容易造成皮下血管、神经损伤，导致出现皮肤缺血萎缩、感觉减退，甚至出现皮肤剥穿、皮肤坏死等并发症，关节镜技术为髌前滑囊炎的治疗提供了一种全新的思路，以微创的方式，有效地解决了开放手术的相关并发症困扰。

滑膜软骨瘤病

滑膜软骨瘤病是关节的骨膜或滑膜囊、腱鞘内所发生的软骨性、纤维软骨性或骨软骨性小体。滑膜软骨瘤病好发于膝关节，临床表现以关节疼痛、肿胀、关节交锁为主。滑膜增生、形成多数带蒂的突起，游离端的细胞化生为软骨小体，些小体与滑膜相连，但以后可随时脱落，形成关节腔内游离体,滑膜表面可见许多大小不等的黄色结节，坚硬透明。关节腔内可见中等量微黄色积液，治疗方式主要以手术切除体，摘除关节腔内游离体为主。如若滑膜肥厚水肿且并有多个结节附着时，应同时做滑膜切除手。

髌骨软化症

又称髌骨软骨软化症，是髌骨软骨因慢性劳损、创伤等引起的髌骨软骨面软化、碎裂、脱落、变性等退行性变化为病理特征的一种骨关节病，是膝关节疼痛较常见病因。国内普通人群患病率为36.2%，且女性患病率明显高于男性。髌骨软化症可由于膝部直接外伤可引起髌骨软骨或骨软骨骨折，也可因多次损伤，如运动伤，引起软骨退变性改变，其相对的股骨关节面也受到损伤。损伤部位多在髌骨中心。本病多发生于青壮年，主要症状是膝关节髌骨后疼痛，轻重不一，一般平地走路症状不明显，在下蹲起立、上下楼，或走远路后疼痛加重。症状较轻者，注意避免直接撞击髌骨和减少髌骨磨擦活动，如上下楼、骑自行车等活动，症状可望减轻。

盘状半月板

盘状半月板是一种常见的半月板解剖变异，罹患该病的患者外侧半月板（多见）与股骨髁的接触面积比正常半月板小，周缘韧带连接不规则，缺乏纵向纤维、弹性差，血运少、中心无血运区宽大，难以承受膝关节屈伸及旋转活动中的机械压力和剪切力，导致膝关节易出现退变和撕裂，进而引起疼痛、弹响、屈伸受限、打软腿等症状，体征一般表现为关节间隙压痛、关节肿胀、活动受限、麦氏征及股四头肌萎缩等。磁共振能测量半月板横径、相关结构和软骨信号改变，以诊断外侧盘状半月板和相关撕裂。盘状半月板损伤的治疗盘状半月板损伤首先进行保守治疗，包括护膝、物理疗法和功能锻炼，非甾体类抗炎药通常无效;手术治疗指征是保守治疗失败或膝关节机械交锁症状。手术治疗以往行半月板次全、全切术，随着科学技术的发展，更多医者选择使用关节镜治疗该类疾病。