关于脊髓脊柱疾病的手术归属神经外科还是矫形外科

 

医学发展与社会发展有极为相似的规律，即不断地由合到分和由分到合。从古代的“整体医学”到当前的“器官医学”，就是一个由合到分的过程：在分出内、外、妇、儿等二级学科的基础上，又衍生出血液、呼吸、消化等三级内科学科和心胸、神经、胃肠、肝胆、泌尿和矫形外科等三级外科学科。各三级学科水平也越来越高，但这种分科都是以器官为中心而发展起来的，即所谓的器官医学。然而，随着对疾病研究的不断深入，许多疾病被发现常累计多个器官和系统，大大超出了某个三级学科的研究范围，或某个疾病的治疗有不太相同的药物使用或手术方式乃至不同的手术器械、设备和技巧。这就大大超过了某个三级学科的研究范围。因此，医学的发展也到了一个需要突破学科界限，即加强整体观念、进行学科综合的瓶颈。未来医学的发展不但依赖于医学各学科的交叉，还与其他学科如数学、物理学、化学、生物技术、信息科学密不可分，学科间的相互渗透是现代医学学科发展整体趋势的重要表现，学科间的交叉区是学科的生长点、新课题的孕育区。

 

 

疾病是一种复杂的生命现象，需要从多角度、多因素去研究和讨论其综合性的防治策略。以器官为中心的单一学科结构必然不能满足这些要求，既不能阐明和解决已被大家熟知疾病的发病基础和治疗问题，更不能阐明和解决不断发生的新的疾病。因此，有必要探寻新的学科结构来应对挑战，学科交叉是医学必由之路。学科交叉，不但是临床医学各学科间的内部交叉，也包括传统医学与现代医学间的交叉，还包括医学与各类自然和社会科学间的交叉。现代医学交叉学科的形成推动了新的医学体系的诞生是医学学科的结构和每个学科内部变得精彩纷呈。

 

 

现代医学的发展，对医学实践活动的创新能力提出了更高的要求。从事医学实践工作的人员不仅具有扎实的医学专业知识，同时还要具有传统“器官医学”中的基本知识，还要有现代医学中整体和交叉的学科知识。

 

1.4和所有的医学学科一样，神经外科的发展是在借鉴和创新中发展起来的

 

虽然“Godonlygivesustheglorytotouchbrain（上帝仅赐予我等触摸大脑的荣耀）”，但神经外科发展中每一步的灵感都是来自其他学科的发展。现代神经外科的基石“显微神经外科”所必需的显微镜，其使用灵感来自泌尿外科的尿道镜；经鼻蝶入路垂体肿瘤及其他鞍区肿瘤的切除，一开始我们是在耳鼻喉科医生帮助下做鼻腔通道中发展过来的，而耳鼻喉科医生用鼻窥镜做垂体瘤又让我们得到用脑室镜做垂体瘤乃至更复杂颅内肿瘤的灵感，现在我们神经外科已能用内镜通过鼻子做到后颅窝处理这个地方的疾病，包括颈椎疾病；同时我们在垂体瘤的治疗过程中也知道通过我们评估的部分特定的垂体瘤可以让内分泌科医生来治疗更好，而不需要手术。我们也认识到部分具有特定生长特点的听神经瘤由耳鼻喉科医生来做或许比我们更好；我们也非常乐意看到耳鼻喉科医生、颌面外科医生、眼科医生和我们一起做一些颅底肿瘤手术，我们也欣喜的看到在我们做脑室腹腔分流手术时腹部外科医生让我们在腹腔镜下看到了我们不曾看到过的导管尖端分流情况；我们也体会到外伤颅内血肿如果能由急诊科医生手术（不依赖于外伤和高血压脑出血这些简单颅脑手术的真正神经外科单位就是这样做的）会让患者获得更大的利益。如此等等不胜枚举。2015年自贡市第一人民医院神经外科脊髓肿瘤占我科手术的20%，涵盖从颈髓到马尾的脊髓全程（还不包括我们所做的风险更高的延髓，这部分我们把它归为颅内）。这些患者病情严重程度从入院时截瘫且已无自主呼吸的严重病例，到入院时症状已经消失，但有极大再次出血风险的脊髓血管畸形病例（让这部分走着来就诊的患者依然能走着回去是本专业的基本要求）众多，绝大多数都有颇为满意的治疗结果。我们和在这个美好星球上从事神经外科工作的所有医生一样，在长期和大量的脊髓肿瘤的治疗中发现，在处理脊髓的保护结构----脊柱的时候，对神经外科医生而言，因前期的训练和治疗理念不同，而让我们有独特的治疗技巧。世界这么大，疾病这么复杂，病人这么多，我们觉得矫形外科能有这个胸襟大家一起互相补充相得益彰。

 

 

前面从医学史、科学史两方面说明神经外科治疗脊髓脊柱疾病的合理性和必要性，下面我们从法理上举证神经外科开展脊髓脊柱手术的合法性。

 

在2015年11月17日的《四川省三、四级手术分类目录（首批）》中，以行业法规的形式认定了神经外科从事脊柱工作的合法性（更复杂的脊髓疾病手术工作一直都仅是神经外科在做，此法规延续认定之前神经外科进行此工作的合法性）。更何况，在目录最后还备注“2.所有手术原则上按其主要归属的诊疗科目归并，但并非只限该专科可开展此类手术，在临床工作中，其他相关专科和具备相应的能力和水平，也可开展同样的手术”。法无禁止即可为，法无授权不可为。由此我们看出，我们从事脊柱外科工作不是僭越，不是前卫，而是分内之事。在处理此类事件的时候，我们也希望管理部门能“法不阿贵，绳不挠曲”，坚持公正、公平的原则。

 

编辑补充：国家卫生部手术分级管理目录（2011年版、2013年版），中华医学会编著的《临床诊疗指南.神经外科分册》（2004年版、2012年版），《临床技术操作规范》（2007年版）均将脊柱手术（包括脊柱内固定、脊髓损伤、脊柱退行性疾病）列入神经外科治疗范畴。

 

 

毋庸置疑，在国际上脊髓脊柱亚专业是神经外科的重要组成部分。脊髓脊柱专业在国际上不属于矫形外科（我国称骨科），脊髓脊柱专业的顶级刊物出版、顶级学术会议召开和国际治疗指南的制定均由神经外科协会牵头进行。我个人印象，二十多年前中国医生去参加由国际各神经外科协会举办的国际脊髓脊柱年会这样盛会的多是中国从事矫形外科的医生，近十年来，参会的中国医生中神经外科医生已占半数。

 

 

在国内，抛开排名前十的神经外科中心早已有专门的脊髓脊柱病区不谈，稍大一点的省级单位神经外科均有脊髓脊柱病区或脊髓脊柱专业组。这已不是什么新鲜事物，已经是即成事实，而由经过神经外科严格训练的神经外科医生出版的该亚专业书籍同样多如繁星。