脑卒中后上肢的康复

脑卒中，是目前世界上导致成年人残疾的主要原因。据统计我国每年新发脑卒中近200万人，现存活患者有600万—700万，而存活者约75%致残。针对脑卒中后上肢运动功能障碍这一难题，下面来进行讨论。

上肢功能评定

Brunnstrom运动功能评定：此评定方法临床应用最多，是根据运动恢复阶段评定屈伸肌协同运动的出现，从协同运动模式中出现的选择性肌肉活动程度进行阶段划分。优点：简单、实用，在临床康复中被广泛应用。

评定意义

新Ｂｏｂａｔｈ技术可促进脑卒中偏瘫患者上肢功能的恢复，偏瘫患者由于受到肌张力的影响，难以把肩胛骨维持在上回旋的位置。而肩胛骨的上回旋位置对于上肢功能非常重要，因为在上回旋的时候把肩峰也上旋了，这样就避免了上肢在上举过程中与肩峰的撞击，从而减少肩部的损伤，加速患者康复。

治疗方法

推拿疗法

主要为按、擦、揉、捻、搓、摇等推拿手法，取穴以凤池、天宗、肩并、肘髎、肩髃、手三里、足三里、曲池、外关等为主，对上肢及穴位进行揉搓，摇动上肢关节。同时联合使用本体感觉神经促进技术进行运动训练，1h/次，1次/d。

生物反馈治疗

仪器采用双通道生物反馈仪。放松肌肉训练时将电极放在腕关节、肘关节内屈肌肌群。肌肉增强训练时将电极放在腕关节及肘关节内伸肌肌群，1次/d，5次/周。

中药熏洗疗法

中药方为活血藤15g、(生)黄芪120g、桑枝30g、伸筋草30g、没药20g、乳香20g、木瓜20g、红花15g、艾叶10g、当归15g、透骨草30g，加入1.5L水浸泡1h，以大火煮沸后慢火熬煎20min，将药液加热熏洗痉挛上肢30min，1次/d，5次/周。两组患者均治疗3个月。

康复训练方法

强制运动方法（CIMT）

CIMT是近年来针对脑卒中后上肢功能障碍的一种新的康复技术。实际运动技巧的获得或运动学习是引起基本运动皮质代表区重组的先决条件，这是CIMT的理论基础。

CIMT方案主要包括3个方面：最大限度地限制健肢的使用；集中、重复、强化训练患肢；把训练内容转移到日常生活中去。其中，集中、强化训练患肢是主要的治疗因素。

脑卒中患者应用CIMT标准为:

①患侧腕关节伸展>20°，拇指和其余四指中其中两指的掌指关节和指间关节伸展>10°，且动作在1min内可重复3次;

②偏瘫侧关节被动活动度肩关节屈曲和外展>90°、肩外旋>45°，肘关节伸展<30°，前臂旋后和旋前>45°。

CIMT治疗:患者健侧穿戴一个固定前臂和手的夹板，该夹板将患者健侧的前臂和手固定在休息位，限制腕部和手指的屈曲活动并防止患者使用健侧肢体，用吊带将夹板两端固定并置于身体健侧。每天清醒时固定时间不少于90%，每天7~8个塑形动作，塑形前后和中间各进行5min的放松、牵拉练习。每天强化训练6h，每周5次，连续2周，共60h。

CIMT治疗:在上述CIMT治疗基础上，选择适合患者的2~3个塑形动作，每周3次，每次1h，连续10周共30h。除此之外的其他时间都在日常生活中进行，如进食、梳妆、洗漱、如厕、穿衣等。改良的CIMT(mCIMT)是对健侧肢体不加限制，而对患肢进行大量训练。已有大量研究表明，mCIMT在提高脑卒中患者的患手功能方面疗效显著。mCIMT与CIMT相比可明显提高患者进行训练的依从性和适应性。

双侧上肢训练

双侧训练是两侧肢体独立执行同一时间和空间的运动模式。1996年由Mudie等提出双侧等运动学训练策略(bilateralisokinematictraining，BIT)，即双侧上肢运动的一种形式。该研究发现BIT方法可以明显改善患侧上肢运动功能，并且在随访6个月时这种进步依然保留。国外最近的研究报道，双侧上肢训练对于恢复期、慢性期脑卒中患者比常用训练方法更有疗效，尤其对上肢功能中度到重度残损的患者。

训练方法包括如下：

双侧训练动作包括:

1.双侧肩关节减重下水平外展、内收，在悬吊带的辅助下完成。包括3个小节，每小节包括100个重复的动作，持续约3min，每节休息3min，总体时间约20min。

2.双侧上肢推磨砂板。根据患者情况，将磨砂板调至一定角度，双手同时独立地完成肩、肘的屈、伸动作。包括3个小节，每小节包括20个重复的动作，持续3min，每节休息3min，总体时间约20min。

3.双侧肩关节上举器训练。包括3个小节，每小节包括20个重复的肩上举动作，持续约3min，每节休息3min，总体时间约20min。

4.双侧肩前屈体操棒训练。双手握住体操棒，伸直肘关节完成肩前屈动作。包括3个小节，每小节包括20个重复的肩上举动作，持续约3min，每节休息3min，总体时间约20min。

5.双侧前臂旋前、旋后动作。双前臂置于治疗台上，手握弹力棒，两侧同时进行旋前、旋后运动。包括3个小节，每节包括20个重复的动作，持续时间约3min，每节休息3min，总体时间约20min。

6.EMG触发的患侧腕关节背伸动作，同时进行健侧腕关节主动背伸动作。腕背伸5s与休息10s交替进行，共80次，持续20min。

7.其他。根据患者功能情况，采取合适的双侧上肢训练方法，如双侧模拟喝水动作等，均需符合双侧上肢同一空间、同一时间同向、节律的重复运动，每个运动训练时间约20min。

运动想象技术

运动想象方案设计因人而异，不同的训练目标有不同的运动想象模式，内容和方法上也多种多样.但可作为指导临床治疗的规范方案尚未提出。

目前认为“想象”的活动应是有针对性地从功能训练活动中选择出来的一些动作，可结合电脑技术予以实施。运动想象疗法治疗时间应短于物理疗法，一般12—15min为宜。

一般操作是在每次功能训练后，让患者移至安静的房间听lOmin“运动想象”指导语录音带（头两次治疗可有人陪伴）。患者闭目仰卧于床，用2—3min进行全身放松。指导患者想象其躺在一个温暖、放松的地方，让其先使脚部肌肉交替紧张、放松，随后是双腿、双上肢和手。接着用5—7min提示患者进行间断的“运动想象”，想象的内容应集中于某项或某几项活动，以改善某种功能，同时强调患者利用全部的感觉。最后2min让患者把注意力重新集中于自己的身体和周围环境，告诉患者冋到了房间，让其体会身体的感觉，然后让其注意听周围的声音，最后解说者从10倒数至1,在数到1时让患者睁开眼。

实验结果显示：强制性运动疗法和运动想象疗法是提高脑损伤患者上肢运动功能的有效治疗方法，对于符合治疗条件者，无论处于恢复期或慢性期，选择强制性运动疗法与想象疗法治疗，尤其是两者的联合治疗是一个非常有效的治疗方法，且不需要过多的医疗设备，易于推广应用。

虚拟现实技术

虚拟现实技术是一种利用计算机产生一种模拟真实事物的虚拟环境，通过多种传感设备使用户投人到该环境中，实现用户与该环境直接进行自然交互的技术。Adamovich等设计了针对手功能训练的远程虚拟现实技术系统，实现通过计算机网络远程监测的运动疗法。

目前虚拟现实技术在某些疾病康复治疗方面取得令人惊奇的成果，可以有效解决传统运动疗法的局限性，但相关研究目前尚处于初级阶段，且尚有一些不足之处，如缺乏相关治疗和评估标准、系统的交互性实现还不是很好、较好的虚拟设备较为昂贵等，但随着虚拟现实技术本身的不断发展，以及该技术在康复治疗领域的不断推广和深人，必将推动康复训练技术的日臻完善。

我们要根据患者情况及家属的康复目标，早期介入，持之以恒，综合采取多种康复治疗措施，制定科学合理的康复治疗方案，争取达到最佳的康复效果，为病人提供确实的康复疗效。