九问九答 让你彻底搞懂习惯性髌骨脱位

问题9：“做完习惯性髌骨脱位的二联、三联手术怎么进行功能康复锻炼？多久能走路？疼不疼？”

目前没有现成的指南或者文献、著作来规范髌骨二联、三联术的术后康复，我们参阅了国内数本运动医学著作、大量中英文文献，结合我们自己经验完成了下述康复建议。请患者记住一点，康复一定是个体化精细化的，每个人的肌肉强度、韧带柔度和伤情是不一样的，应该密切联系自己的康复医师，多交流，多调整，树立信心，在疼痛可忍受范围内尽早完成康复计划。

冰敷

冷敷/冰敷可以通过低温来减轻局部的疼痛感和炎症反应，通过收缩血管来缓解肿胀，是康复锻炼后非常好的辅助治疗措施。在家里可以用毛巾包裹冰糕或者冰袋等实现。每次锻炼完进行冷敷，每次20分钟，锻炼后进行3-4次。冰敷可以持续到完成正常活动为止，也就是术后3月左右。图12.

少按摩

不要感觉按摩膝盖周围会让病人暂时舒服点，随意的伤处按摩只会加重肿胀，因为按摩增加了局部的血流量，增加肿胀程度，不专业的按摩还会增加伤处周围的渗出，更容易僵硬，弊大于利。

疼痛控制

不要强调止痛药的副作用，医师比你更清楚止痛药的副作用。在锻炼初期，过度的疼痛不仅会减缓康复进度、摧毁患者康复信心，还会诱发骨化性肌炎等严重的并发症，在康复过程中应该抓住不同阶段的主要矛盾，如果没有胃溃疡等，应在消炎止痛药的控制下进行锻炼，这样把疼痛感降低，才能尽快完成康复计划。一般在用药后30分钟到1小时开始锻炼为宜。可以选用的止痛药物有便宜的如芬必得、布洛芬、美洛昔康、盐酸曲马多（需要到医院开），对胃肠道刺激小的贵一些的如塞来昔布和依托考昔，还有透过皮肤吸收的如扶他林软膏、丁丙诺啡透皮贴（医院开）等，不论是选择一种还是两种，短期应用都不会有大问题（有些不能合并用，咨询医生）。咨询你的手术医生，他会给你最合理的用药建议。

屈膝

术后第三天就应该开始屈膝练习。

屈膝训练包括主动屈膝和被动屈膝。主动就是自己弯曲，比如坐在床边或者椅子上，自己弯腿。自己能弯下来的度数才是属于自己能够支配的度数。被动屈膝就是借助外力来强制膝盖弯曲，比如坐在床边让家人帮忙弯曲或者用自己另外一条腿来辅助下压。图13.

肌力训练

本病患者多合并全身韧带松弛，女孩居多，肌肉力量差的居多。因此肌力训练对于这一类病人尤为重要。良好的肌力可以稳定髌骨、稳定关节，减少术后髌骨脱位复发的几率，减少膝关节软骨的磨损。韧带松弛的人由于膝关节稳定性差一些，更应该通过加强肌力来稳定关节，以弥补先天不足。否则即使髌骨脱位不再复发，以后髌骨软化、骨关节炎的发病年龄也会相对提前，过早开始承受膝痛之苦。

对膝关节起稳定作用的肌群主要是股四头肌，这其中对髌骨内侧稳定性最重要的是股内斜肌。股四头肌的主要生理作用是伸直膝盖，股内斜肌的主要作用是让膝盖伸直最后10°到完全伸直，还有协同向内牵拉髌骨。

练习股四头肌（包括股内斜肌）的方法主要有静力收缩训练、伸膝训练和直腿抬高训练，后期可以进行跨阶练习和靠墙静蹲训练。

此外，还可以加强小腿肌群的锻炼，如钩脚、抬后跟等训练。

靠墙静蹲练习。这个要求膝关节角度大于90°，体重靠到墙上，身体重心不要前倾，感觉发力点在大腿靠近膝盖的地方，如果感觉膝盖受力、酸累，动作就错了，说明脚后跟太靠近墙了，这是很多患者做这个训练的常见错误。

我们对大部分髌骨三联手术和二联手术的患者提供的康复参考方案如下：

术前

①通过和你的医生细致的沟通，学习并理解这个疾病的大致情况，了解康复的重要性还有手术的过程。和医生之间建立良好的信任关系。

②术前就开始练习直腿抬高，每天10组，每组20次，每次悬停20秒。体会动作和发力位置是重点。

③有脚气的术前就开始治疗。腿毛多的用备皮刀把毛裤脱了。

术后1-3天：此阶段以减少疼痛和关节内出血为主。

①冰敷白天每2小时1次，每次20分钟。

②踝泵（屈伸脚踝）每天1000次以上，防止下肢血栓。

③股四头肌静力收缩每天100-200次，每次收缩绷紧股四头肌5秒钟后再放松。膝关节要完全伸直。

④双拐或伸膝位支具保护下可以自己去厕所或站立练习。要求部分负重，不能伤腿完全负重。

⑤同时应用2-3种不同吸收方式的止痛药物控制疼痛。

⑥卧床时抬高患肢有助于消肿。

抬高患肢。①高于心脏水平面才有助静脉回流。②不要垫在小腿下面，压迫静脉网，不利于血液循环。

术后4天-2周：这阶段的重点是练习屈膝到90°，还有股四头肌肌力适应性练习。

①冰敷每次锻炼完冰敷1-2次，每次20分钟，间隔2小时。

②踝泵每天1000次以上，防止下肢血栓。

③股四头肌静力收缩每天200-500次，每次绷紧5秒钟。膝关节要完全伸直。

④尝试伸膝练习和直腿抬高训练动作。肌肉基础好的人可以在术后2周内完成直腿抬高。

⑤如果能够完成伸膝和抬高的动作，则每天练习5组，每组10次，每次抬起后悬停10-20秒。

⑥双拐或伸膝支具保护下完成如厕、站立等动作，要求部分负重，不能伤腿完全负重。可以不练习走路。

⑦屈膝达到主动80-90°，被动90-100°。（主动是指自己能弯下去，被动指借助别人或者外力弯腿。）可以选择坐在床边或者椅子上锻炼。屈膝过程中可以带髌骨保护器。

⑧可以俯卧位弯曲膝盖作为屈膝训练的补充。

⑨根据患者对疼痛的耐受情况，选用1-2种止痛药物控制疼痛，达到不锻炼基本不痛的程度，每次开始锻炼前30分钟-1小时前应用止痛药。

⑩口服吲哚美辛肠溶片预防骨化性肌炎的发生，尤其是那些心理很紧张，锻炼屈膝时候股四头肌一直发抖对抗的人，一定要吃。我们一般一次是2片，一天2次。

此阶段的屈膝锻炼并非越多越好，锻炼多了不仅增加疼痛感和关节肿胀，还容易发生骨化性肌炎。我们的观点和经验认为一天有进步的屈膝1-2次即可，如果锻炼比较积极的病人可以在自己主动能够达到的基本无痛的度数内缓慢反复的屈伸。比如自己坐在床边主动可以弯到90°，那么被动练习到100°的压腿1-2次就足够了，剩下的时间可以在0-90°甚至0-80°范围内反复屈伸训练，过程中可以用自己的好腿挑着自己的伤腿缓慢屈伸。

家人少按摩股四头肌，弊大于利！

不要乱用红花油等局部活血药物。

这个阶段锻炼后腿肿是正常的，你这个腿只要没有完全恢复活动量，锻炼后就会肿，不要纠结这个事情，只要医生关注排除血栓性的腿肿就行了，当然你们按照这些康复方案来，本身发生血栓的概率就很低了，可以通过踝泵练习和抬高患肢来消肿（抬高指的是抬过心脏平面，你上身坐着，脚后跟垫再高也没用。）

不要担心伤口线会挣开！！不要担心伤口线会挣开！！不要担心伤口线会挣开！！重要的事情说三遍！！膝关节线上的口子一般都是纵行的，只有左右方向的力量才会挣口子，屈伸这种上下方向的力量不会挣开的！！一年至少解释1000遍。

术后3周-6周：康复重要阶段，此阶段应该达到屈伸、肌力基本恢复正常8成的水平。

①冰敷同前。

②踝泵如果你比较胖或者有个血栓性的疾病或者吸烟，你最好还是每天钩脚吧。

③股四头肌静力收缩，同前，可以加量，也可以每次绷紧增加到10-20秒。

④这个阶段应该可以完成伸膝和直腿抬高的动作了，关于这个动作，是需要自己给自己下命令，逼一下自己的，总是和自己妥协，只会肌力越来越差。

⑤伸膝练习，每天10组，每组20次，每次悬停20秒。逐步过渡到直腿抬高，每天10组，每组20次，每次悬停20-30秒。我们的病人最早是术后4天直腿抬高可以做（男），最晚术后7周抬起来。都能抬起来，克服心理障碍是关键，很多病人并不是肌力不够，而是根本就不会发力了。

⑥4周后可以弃拐练习站立，双腿直立站稳过渡到单腿直立站稳，等能够站稳了再开始走。大腿肌力差的患者佩戴伸膝支具。

⑦屈膝达到主动90°-100°，被动110-130°。可以选择坐在床边或者椅子上锻炼，也可以俯卧位屈膝。屈膝过程中可以带髌骨保护器。

⑧继续口服吲哚美辛和止痛药。止痛药在这个阶段尤其重要，不要认为自己平时不怎么疼了就不用止痛药了，疼痛控制和不控制可能会影响5-10°的屈曲，这10°非常重要，可能就是你以后再也弯不下去的10°。当然，如果你说你一吃止痛药就胃疼、就头晕，就用扶他林软膏什么的这些外用的，总之，这个阶段止痛药非常有用。

⑨主要屈膝的量，不要追求多。应该每天进步一点。

⑩和你的主治医师或者康复医师保持联系，随时汇报康复进度和咨询疑问。

可以洗澡了，都臭了。有的病人术后6周来复查还裹着厚厚的纱布和弹力绷带，不敢洗澡，怕伤口发炎。

术后7-12周：已经进行过第一次术后复查了，很多问题医生也给你解答过了，很多错误的锻炼习惯医生也给你纠正了。下面我们开始进入全面康复期。

①如果6周时候你的膝盖被动弯曲还是只能在90°左右，咨询你的医生看能不能在局麻或者基础麻醉下手法松解一下，因为你的膝盖这时候已经比较僵硬了，可能很难练了。

②冰敷踝泵股四头肌静力收缩他们的历史使命已经结束了。

③直腿抬高重点。每天10组，每组10次，每次悬停到腿发抖的极限量。注意哦，是两个腿交替都要做。发育异常很多是双侧的，要想让你另一条腿免挨一刀，就好好练吧！

④可以开始逐渐恢复日常生活，行走、上下楼梯等。循序渐进。弃拐，弃支具。

⑤可以开车。

⑥可以上下楼梯。

⑦跨阶练习。

⑧屈膝主动120°。

⑨可以练习下蹲。

术后12周以后

①靠墙静蹲训练，每次1-2分钟，每天5-10次，作为以后的每日常规健身项目。

②不能做剧烈运动和对抗性运动。

③逐渐忘记你曾经开过刀吧。总惦记着你这条伤腿，只会让你总是感觉哪里有点不对劲。去学习！去工作！去骑车慢跑游泳！去谈恋爱！去和小伙伴们玩耍吧！

④记得给你的医生护士点赞。在医院这条不断前行的列车上，你只是某一站上车又下车的一位普通乘客，你已经达到你的目的地，开始了新的生活，他们仍在这条列车上忙碌着，服务着一批又一批新的乘客。这次旅途中有痛苦也有幸福，有泪水也有笑脸，有失去也有收获，有放弃也有希望。包容、理解、相识、感悟，当然，最好别再见。

⑤记得感谢你的父母、亲人、朋友和所有在你住院和康复期间照顾和帮助过你的人。没有他们，你不会是现在的样子。