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颈椎骨折脱位的外科手术治疗

2018-01-18 来源:脊柱外科医生张正丰  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:单侧和双侧小关节脱位均可发生神经并发症。无骨折的小关节脱位经常产生脊髓损伤,而伴随骨折的小关节脱位脊髓损伤的发生率相对较低。

   颈椎是脊柱活动度最高的部分,70%左右的脊柱损伤涉及颈椎[1]。颈椎发生脊髓损伤的患者中,6%-15%的患者为创伤性颈椎小关节脱位[2]。而当双侧小关节脱位时,50%-84%的患者有完全性脊髓损伤及四肢瘫痪[3]。

  下颈椎骨折脱位伴随棘间韧带、黄韧带和关节囊的断裂,其他可能的损伤包括后纵韧带的断裂及部分椎间盘损害[4]。Braakman和Penning认为合并或不合并骨折的颈椎小关节脱位多是屈曲-牵张联合作用的结果,也可同时伴随轴向旋转[5]。Allen和Ferguson根据此理论设计屈曲型牵拉损伤分型:Ⅰ型:小于25%的关节半脱位;Ⅱ型:单侧关节脱位;Ⅲ型双侧关节脱位;Ⅳ型:整个椎体完全移位[6]。双侧小关节脱位,关节被绞索在正常解剖位置以外,可引起5-6mm或者50%的前滑脱[7]。而且常波及棘上韧带、棘间韧带以及小关节囊完全断裂,黄韧带及椎间盘的不完全破坏[8]。80%的双侧小关节脱位病例涉及间盘破坏[9]。单侧小关节脱位可产生约小于25%的椎体前脱位[7]。在一定程度上对侧的小关节仍然维持对位,作为前方椎体轴向旋转的支点,因此旋转畸形是诊断单侧小关节脱位的诊断特征[10]。严重的韧带、钩锥关节损伤在单侧关节损伤中也常可见,40%的单侧小关节损伤中涉及椎间盘破坏[11]。单侧和双侧小关节脱位均可发生神经并发症。无骨折的小关节脱位经常产生脊髓损伤,而伴随骨折的小关节脱位脊髓损伤的发生率相对较低[12]。影响神经功能的因素包括年龄、创伤性椎间盘突出、神经根管的大小及移位的程度[13,14]。
 
  对于下颈椎骨折脱位,手术的指征包括持续的脊柱不稳定以及持续或逐渐发展的神经损伤。治疗目的在于解除脊髓及神经根的压迫,恢复脊柱序列以及重建脊柱的稳定性。手术技术主要包括减压、复位、固定、融合几个方面。手术的方式可通过前路和后路以及前后联合入路来进行。目前对于下颈椎骨折脱位的手术方式的选择仍存在着许多争议。
 
  1.单纯前路。前路手术适用于前柱结构损伤为主的患者,特别是有椎间盘损伤突出压迫脊髓者。其优势在于能彻底的减压以及更加确切的融合[15~17]。Tribus报道后路复位固定治疗下颈椎双侧关节脱位,患者复位后椎间盘突出可达42%[18]。Eismont报道颈椎骨折脱位合并椎间盘脱出者先后路复位固定,50%病例神经症状加重[19]。如果下颈椎骨折脱位的患者先行前路手术的研究表明患者均有一定的神经功能恢复[20~22]。故当对于术前核磁提示椎间盘突出或椎间盘损伤的患者,前路手术是首先的选择。为了减少并发症的发生和复位的危险性,后纵韧带及椎管内的间盘组织都应彻底清除。若向前滑脱的椎体上下缘妨碍对间盘组织的显露,可行椎体次全切以获得充分的减压。对于合并有关节突、侧块或椎弓根骨折但无关节突绞锁时可由前路复位。
 
  前路复位手术方式有多种报道,可通过撑开器撑开椎体并手法推压上位椎体复位[23];也可撑开状态下撬拨或辅助头颈部屈伸复位[24];还可行以牵引钉与矢状面及冠状面安装角度的不同对单侧或双侧关节突脱位进行复位[25]。但是许多研究指出对于单侧或双侧关节绞索的下颈椎骨折脱位,单纯前路复位有不能完全复位的风险,其失败率为10%~25%[26],需增加后路手术恢复颈椎正常序列。复位困难程度与关节绞索及脱位程度以及患者的年龄、骨质疏松程度有关[27,28]。
 
  前方固定的方式主要是前路锁定钢板固定,自体结构型植骨融合或cage椎间植入融合。Vital等用前路减压、植骨融合及钢板内固定治疗颈椎损伤后三柱不稳获满意疗效[30];Aebi等认为前路植骨融合和钢板固定的方法治疗以后方骨韧带结构破坏为主的损伤疗效好、并发症少[31];Goffin等报道了用前路Caspar钢板治疗小关节损伤和椎体向前滑脱,复位率、稳定率皆可获最佳结果[32]。但是也有研究指出如存在后方棘突骨折或者棘间韧带损伤,前路手术虽可提供即刻稳定性,但随访后脊柱稳定性常会丢失,术后需辅以外固定,影响患者的早期活动[33,34]。双侧小关节脱位的生物力学研究也表明,单纯前路锁定钢板固定在最大载荷试验中具有最差的生物力学稳定性[35];Koh的实验更是指出对于切除椎间盘、前后纵韧带以及后方棘间韧带受损的颈椎模型,单纯前路固定无法提供稳定性[36]。而且相对后方或者前后联合手术,前路手术的融合率低,融合时间长[37]。其原因可能与双侧关节脱位时后方骨韧带复合结构损伤,单纯前路手术不能提供坚强的三柱固定,导致融合率相对较低并可能出现内固定松动的表现。因此,如后方损伤严重,在前路减压固定的同时,需辅以后方固定。
 
  2.单纯后路。下颈椎骨折脱位如合并单、双侧关节突交锁,前路手术复位困难且复位过程中存在过度牵张导致脊髓损伤的可能时,建议采取后路手术。但施行后路手术术前需有MRI检查,明确脊髓前方无明显的椎间盘压迫,约40%关节绞索的患者存在不同程度的椎间盘脱出[38]。理论上施行后路手术可能加重神经损伤,但是有研究证实椎间盘脱出与脊髓损伤程度无明显相关性。Vaccaro对11名颈椎脱位的患者在MRI指导下进行清醒状态下的闭合复位,MRI显示有明显的椎间盘脱出但是没有明显的神经损伤加重[40];Grant对80例患者复位后患者进行核磁检查,椎间盘突出患者17例,但神经损伤情况与椎间盘突出无明显相关性[41];Rizzolo在对颈椎骨折脱位的患者进行核磁检查,约55%的患者存在椎间盘脱出,但是没有神经损伤症状[42]。至今创伤性椎间盘脱出与复位后脊髓损伤加重的相关性也存在着争议。美国神经外科医师协会指南指出后路复位可以用于颈椎骨折脱位伴MRI证实的椎间盘突出的患者,因为椎间盘脱出只是众多神经损伤的潜在因素之一,这些原因包括脊髓水肿、脊髓缺血、不适当的复位以及不坚强的固定[43]。这些研究为颈椎骨折脱位患者伴随椎间盘脱出时行后路手术的可行性提供了理论依据。
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