腕管切开松解减压术的术式繁多,根据切口所在,分如下几种:
1.掌腕前臂部切开松解减压术(经典术式)
切口较长,自掌经腕至前臂远端,走行不统一
在手掌中部沿鱼际纹向近侧做弧形切口,至腕横纹向尺侧偏斜,止于前臂远端,然后切开皮下组织、掌腱膜,于正中神经尺侧切开前臂筋膜和腕横
韧带
在手掌中部沿鱼际纹向近侧做弧形切口,至腕横纹改成“Z”形到前臂
沿小鱼际桡侧缘向近侧做弧形切口,“S”形跨越腕部至前臂
手掌纵行切口,至腕横纹变成弧形到前臂
以腕横纹为中心,于手掌、腕及前臂远端做“S”形切口
掌腕前臂切开松解减压
优点
显露充分,术野清楚
便于检视正中、尺神经及掌浅动脉弓变异,并进行保护
直视下切断屈肌支持带,不容易出现遗漏
便于判断正中神经返支有无卡压,并进行松解——穿越韧带者也需松解
可探查腕管内容物,实施附加手术,如肿物切除、滑膜切除等
缺点
瘢痕醒目
极容易损伤正中神经掌支,出现疼痛性瘢痕----神经断端长人到瘢痕内
鱼际和小鱼际部疼痛----Ever
smann称其为手墩柱部疼痛(pillarpain)
康复治疗时间甚长----般是12-16周
手墩柱部疼痛,常见并发症,尤以经典术式多见。
2.手掌近、中部切开松解减压术
切口较经典术式短,坐落在手掌近、中部,始于1977年:位于掌长肌腱尺侧但不跨越
腕横纹,前一措施是想保护掌侧支,后一措施是想避免切口瘢痕过于醒目。
找到掌浅弓,然后沿环指指屈肌腱伸人剪刀,由远及近剪开屈肌支持带。
平均耗时21分钟。
手掌近、中部切开松解减压
3.手掌中部切开松解减压术
切口位于手掌中部、屈肌支持带的远侧,纵行,长2.
5cm,始于1992年:经切口插入腕管刀到腕横韧带远端缘预先切开的豁口——上、下板分别位于腕横韧带的浅、深面,腕横韧带位于腕管刀上、下板之间,然后推向近侧,直至将腕横韧带及前臂远端筋膜切开为止----摩擦阻力骤减,切割声消失。缝合切口,包扎敷料,术后无需支具固定,关节早期开始活动。
手术耗时约10分钟。
手掌中部切开松解减压
禁忌:
腕管已做过松解者——各种组织结构多有位移,切开时容易出现意外
神经损伤严重——肌肉萎缩明显,感觉功能几近缺失,须做腕管探查者
上述方法之后,又出现一些改良方法。如:
Benslmon法:先显露屈肌支持带远侧缘,插入带光源的Tebbets带状牵开器,检视正中神经返支有无变异,然后适度背伸腕关节,插入Paine屈肌支持带切刀(retinaculotome),由远及近切断屈肌支持带。
Serra法:沿中环指蹼延长线做切口,掌浅动脉弓位于切口远侧,将带槽沟的套管插入韧带深方,然后沿槽沟送进推刀切断韧带。
Bradley法:提倡切口近端位于腕横韧带远侧部掌侧,切开掌腱膜,牵拉切口,显露并切断腕横韧带远侧部,然后插入特制的刀导(knifeguide),用刀切开韧带余部。
Klein法:在直视下用Iris剪刀先剪开远侧部,后剪开近侧部。
Avci法:沿环指中轴线向近侧延伸,切开掌腱膜,显露并保护掌浅动脉弓,先将Freer起子插入腕管内,靠尺侧边缘,再用手术刀切开屈肌支持带远恻部,3~4mm长,然后插入带光源的切刀,由远及近切断韧带,直至阻力消失,透过皮肤见到光亮。
4.手掌近侧部切开松解减压术
切口位于手掌近侧部,即腕横韧带掌侧,始于1994年。
切口长1.5—2.0cm,位于手掌近侧部的中央,近端不到腕横纹:切开皮T组织、掌腱膜,显露腕横韧带,直视下切断其远侧部分,保护好掌浅动脉弓,再用剪刀剪开韧带的近侧部分及前臂筋膜,探查腕管内神经及其他结构。
此术兼有经典及内镜松解减压手术之优点,既可直视下切开,还可探查腕管内容物,操作也简单。
手掌近侧部切开松解减压
5.腕部切开松解减压术
切口位于腕横纹处,横行,始于1955年,由Paine所创:腕横纹邻近掌长肌腱处做横。
切口,约2cm长,偏于尺侧,钝性分离皮下组织,显露掌长肌腱尺侧的腕掌侧筋膜,纵行
切开1.5cm,止于腕横韧带近侧;将Paine刀的底板插入韧带深面,并向尺侧偏斜20°,然
后向前推进,直至切割音和摩擦阻力消失
腕部切开松解减压术
还有一些改良方法,如:
Pagnanelli法:先显露屈肌支持带近侧缘,切开1.5cm找到正中神经之后再放入切刀:
底板放在韧带与神经之间,靠尺侧推向远侧,切断韧带,直到没有更大的阻力存在,然后将刀倒转,再切断前臂筋膜。
张高孟法:用胆囊剪做此手术。于掌长肌腱尺侧、腕横纹以近做1.5cm长的横切口,切开前臂筋膜即可显露腕横韧带近缘及指屈肌腱。认清掌长肌腱后,用胆囊剪于掌长肌腱深面,掌腱膜与腕横韧带之间,沿环指方向自近向远横向分离,直至腕横韧带远缘。直视下先将腕横韧带近缘纵向切开1cm,将患者手指极度屈曲,用止血钳将指深、浅屈肌腱一一挑起,切除水肿的肌腱滑膜,然后再将腕背伸30°,插入窄金属板压住指屈肌腱,直视下沿环指中轴将腕横韧带完全剪开。
6.掌、腕部双切开松解减压术
出现在1992年之后,术式有多种。
掌、腕部双切开松解减压
BiyaIu术式:于手掌尺侧部做纵行切口,长2~3cm,直视下切开腕横韧带远侧半,然后于腕部、尺侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间的腕横纹做横切口,钝性分离皮下组织,显露腕横韧带近侧部分,用刀切断。
Wilson术式:于腕横纹近侧,桡、尺侧腕屈肌腱之间做横行切口,注意勿损伤正中神经掌支,纵行切开前臂筋膜,约2cm长,用剪刀于腕横韧带浅层分离,显露韧带,然后伸人手术刀,沿环指桡侧缘延长线切断腕横韧带近侧部分。于环指桡侧缘延长线与Kaplan基线会合处向远侧做纵行切口,1.5~2cm长,终于远侧掌纹的近侧,切开掌腱膜,显露掌浅动脉弓和腕横韧带远侧部分,用剪刀于韧带掌侧分离,然后再用刀切断韧带远侧部。
Bowers术式:于远侧腕横纹近侧,自掌长肌腱尺侧至尺神经
血管束做横切口,剪除少量脂肪,切开前臂筋膜,插入Freer起子,经屈肌支持带深面到小鱼际桡侧;于手掌触摸到起子顶端,于此处沿环指中轴线做纵行切口,切开掌腱膜、保护好掌浅动脉弓;以Freer起子为向导及保护器,用刀和剪纵行切开屈肌支持带。