急性前交叉韧带损伤检查诊断治疗全攻略！

　　损伤机制

　　1.足部停驻时减速，如篮球的篮板球或跑步中的折返。

　　2.各种滑雪运动

　　(1)结合外旋和外翻的力量导致前交叉韧带一内侧副韧带损伤(图A)

　　(2)后足固定不动，而胫骨向前的外力(图B)。

　　(3)膝关节屈曲时内旋的外力，导致前交叉韧带断裂(图C)。

　　滑雪中前交叉韧带的损伤机制

　　(A)滑雪者向前跌倒时牢牢抓住一块滑雪板的内侧边，产生了外旋和外翻的压力，伤及内侧副韧带和前交叉韧带。

　　(B)滑雪者跳下并落地，而身体前倾，滑雪板的尾部首先撞地，导致滑雪板折断，胫骨相对固定的足部有向前的外力。

　　(C)滑雪者向后跌倒后，抓住内侧边，滑雪板快速旋转，造成内旋损伤，撕裂了前交叉韧带。

　　3.前交叉韧带和其他韧带结构在过伸损伤时可能撕裂。

　　4.大多数前交叉韧带损伤是非接触性的，但可以涉及接触性的(足部停驻时膝外侧的打击)。

　　临床表现

　　1.受伤时听到“啪”的声音或感觉到弹跳感，不能继续参与运动。

　　2.关节积血导致肿胀(数小时内)。

　　体格检查

　　1.比较患膝与对侧膝关节。

　　2.检查积液和活动度。

　　3.Lachman试验

　　(1)检查前交叉韧带撕裂最可靠的方法。

　　(2)胫骨前移的量，以及是否存在终点现象都很重要。

　　4.其他试验前抽屉试验用于检查前内侧旋转不稳定和轴移试验。

　　5.韧带检测仪器(例如KT-1000)能够客观定量检查胫骨位移。

　　6.检查合并伤，它们能显著增加功能不稳定和未来的变性。

　　影像学评估

　　1.前后位、侧位、轴位和髌骨位摄片能排除合并的骨损伤。

　　2.Segond骨折

　　Segond骨折注意从胫骨外侧缘撕下的小骨片，仅在关节线以远这表示外侧关节囊在胫骨的止点有撕裂。

　　(1)前后位外侧关节实在胫骨近端的止点有小的撕脱骨折片。

　　(2)提示前交叉韧带撕裂合并外侧韧带和关节囊损伤。

　　3.MRI

　　急性前交叉韧带撕裂MR图像。注意在股骨外侧髁和胫骨平台的软骨下区域的信号强度增高，这些"骨淤伤”的重要意义还不清楚。

　　a.对于诊断前交叉韧带损伤是不需要的，但可以评估合并伤。

　　b.年龄和活动量是重要因素年轻、活跃的患者。

　　治疗

　　1.治疗方法的选择

　　(1)参与富有挑战的灵活性运动时，那些选择保守治疗者损伤复发的风险很高。

　　(2)对于那些尽量保持积极生活方式的患者，可以建议手术。

　　(3)不愿或不能参加术后康复的患者，不是理想的手术选择。

　　2.非手术(保守)治疗

　　(1)治疗合并病变(如半月板撕裂)，处理急性创伤，康复并建立恢复运动的目标。

　　(2)急性期

　　a.处理积液，恢复活动度和肌肉控制，并恢复正常步态。

　　b.在受伤的现场，予冰敷膝关节，以减少出血和肿胀。

　　c.在没有出现关节积血和保护防卫之前进行体检(如Lachman试验）。

　　d.使用膝关节支具制动，但不能全时或长期使用。

　　e.冰敷常可以减轻积液。

　　f.数周之后恢复正常的活动度，适当进行屈伸练习和髌骨活动练习。

　　g.进行力量练习，以重新建立肌肉控制并启动腘绳肌主导的步态。

　　(3)功能康复阶段

　　a、开始时要保证充分的伸展和屈曲接近正常，积液消退，腘绳肌力量达到正常90%以上，而股四头肌肌力达到正常70%以上

　　b、适合患者的支具。

　　c.启动间断性跑步计划，从直立慢跑进展到加速跑，最后敏捷性锻炼。

　　d.使用平衡训练，以改善本体感觉。

　　e.增加专项运动训练，并继续加强力量锻炼。

　　(4)恢复运动

　　a.允许在功能康复顺利完成后进行。

　　b.根据对力量、耐力和敏捷性的整体功能评估结果决定。

　　c.劝阻恢复高风险的运动(如篮球、橄榄球和足球)，因为半月板或关节面再次损伤风险很高。

　　3.手术治疗

　　(1)手术时机

　　a.手术要推迟至损伤3周以后，待急性期解决后，活动度得到恢复，以及关节纤维化风险下降后进行。

　　b.如果有多发性韧带损伤，宜早期进行手术治疗。

　　c.如果有伸直阻碍，阻碍的原因和前交叉韧带重建需要同时处理，或者前交叉韧带重建在解决阻碍恢复伸直之后进行。

　　(2)评估和处理合并伤：

　　进行诊断性关节镜检查，以评估其他损伤(如半月板撕裂、关节面破坏、骨软骨骨折)，然后相应地进行处理。

　　(3)修复或重建方案

　　a.基础修复前交叉网带的方法很少采用，因为失败的风险很大

　　b.基础修复与增强可行，但有几个缺点

　　c.用自体移植进行的基础重建(通常是中1/3髌腱)固定在解剖位置我们采用该种治疗选择。

　　4.部分前交叉韧带撕裂

　　(1)非手术治疗，如果：

　　a.韧带撕裂＜50%。

　　b.Lachman试验显示增大的位移＜4mm，并有良好的终点。

　　c.轴移试验阴性或不明显。

　　(2)外科手术治疗，如果：

　　a.韧带撕裂＞50%。

　　b.Lachman试验显示增大的位移＞4mm。

　　c.轴移试验阳性。

　　术后康复

　　1.手术后立即进行，把患膝置于锁定的伸直位支具中。

　　2.尽早重建股四头肌和腘绳肌的活动度和肌动控制。

　　3.作为非手术治疗，渐进加强力量练习。

　　4.功能康复的进展取决于活动度的恢复，足够的肌肉控制和力量，以及消除肿胀。

　　恢复运动

　　1.前提是有足够的力量和成功完成功能康复，包括特定运动项目的操练。

　　2.平均恢复运动的时间是9个月。

　　3.功能性的前交叉韧带支具(抵抗内翻和外翻载荷，以及过伸张力)推荐在外科手术后使用1年，避免接触性运动中再次损伤，尤其是外侧打击。