骨质疏松症治疗也需要验血验尿

　　对骨质疏松症稍有了解的人都知道骨密度测定，这项检查可以直接反映出特定部位骨量情况，并作为疾病诊断的重要依据。如同身体的其他部分，我们的骨头也每时每刻处在不断的新陈代谢中。骨代谢主要包括骨形成和骨吸收两个方面，骨形成构建新的骨质，而骨吸收去除陈旧者，共同维护骨骼的健康。

　　骨形成时会释放一些酶类和其他蛋白质，骨吸收时的也会制造一些降解产物。经过数十年的研究和验证，医生们已经能从血清及尿液中检出骨代谢过程中产生的这些物质。如今，已有多种生化标记被用于特异和敏感地评估骨代谢状况。这些指标目前被不能作为骨质疏松症的诊断依据，但对监测骨质疏松症患者抗骨质疏松治疗情况大有裨益。骨转换指标与骨密度指标联用可以帮助改进骨折风险评估。因此，骨质疏松症治疗过程中不仅需要进行骨密度检查，也是需要验血、验尿的。

　　常见的骨形成指标包括：

　　血清碱性磷酸酶（ALP）及骨特异性碱性磷酸酶

　　血清骨钙素

　　血清1型前胶原蛋白（C端/N端）C1NP、P1NP

　　常见的骨吸收指标包括：

　　尿羟脯氨酸

　　尿总吡啶诺林（PYD）和游离脱氧吡啶诺林（DPD）

　　尿1型胶原交联N端肽/C端肽（NTX/CTX）

　　骨唾液酸糖蛋白（BSP）

　　耐酒石酸酸性磷酸酶5b（TRAP-5b）

　　碱性磷酸酶

　　血清中的碱性磷酸酶来源于多种组织，被用于骨代谢评估已有很长的历史。肝功能正常的成年人，血清中ALP大约各有一半分别来自肝脏和骨。此外，肠、脾脏、肾脏和胎盘也会产出ALP。通过免疫标记可以检测出骨特异性ALP的含量，从而提高检测的准确性。骨代谢水平变化数周后，血清骨特异性ALP含量才会发生变化。抗骨吸收治疗开始后，ALP含量则会与骨吸收指标一同降低。

　　骨钙素

　　骨钙素是成骨细胞、成牙本质细胞和肥大软骨细胞释放的小分子蛋白质，被认为是成骨细胞功能的反映，其水平与成骨速度相关。骨钙素作为骨转换指标的优势在于其组织特异性，易于获得且较为稳定。但骨钙素作为一种多肽一与分解，其分解产物与原型共同存在于血清中，存在不均一性；骨钙素还存在昼夜节律变化，一般在晨间开始降低，正午到达低谷，此后缓慢升高直至午夜达到峰值；在女性月经周期中，骨钙素也表现出周期变化，一般在黄体期达到高峰。这些特点限制了其应用。血清骨钙素水平一般在患高骨转换疾病时升高，也能反映手术或其他治疗后骨形成水平。不过，在判断Paget病患者病情严重程度时，测定血清碱性磷酸酶含量要优于骨钙素。

　　1型前胶原蛋白

　　特定的蛋白酶能够切除前胶原蛋白氨基端（N端）和羧基端（C端）的延长段，使之转换为胶原蛋白，参与骨的构建。通过酶联免疫吸附法或放射免疫标记法可以检测这些被切除的延长段（C1NP和P1NP）在血清中的含量，是反映骨形成速率的敏感指标。

　　胶原蛋白降解产物检测

　　羟脯氨酸是骨胶原蛋白的一个成分，骨降解时会被释放到血清中。尿羟脯氨酸是早期用于骨吸收测定的指标，但新合成的胶原蛋白也会释放羟脯氨酸，同时，其他含胶原蛋白的组织及饮食均会影响其水平，敏感性和特异性都比较低，因此已被更具特异性的方法替代。

　　交联胶原检测

　　羟基吡啶交联胶原，PYD和DYD在细胞外纤维蛋白成熟时形成，纤维蛋白降解时被释放，不受新合成的胶原蛋白及饮食的影响。PYD可以存在于软骨、骨、韧带及血管中，而DPD则仅存在于骨和牙本质中。尿液中PYD与DPD的比值与骨中相似，说明骨是尿液中交联胶原的主要来源。尿液中的交联胶原约40%以游离形式存在，可以通过免疫标记直接检测。

　　胶原蛋白肽检测

　　除了交联胶原检测外，还有一些其他胶原蛋白肽的特异抗体的检测方法，如1型胶原交联N端肽和C端肽（NTX和CTX）等。NTX单克隆抗体检测直接用于Paget病患者，CTX主要反映抗骨吸收疗效。另一种C端肽检测是1型胶原交联C端肽（ICTP），其对正常骨代谢过程，如骨质疏松等不敏感，但可作为骨转移瘤、类风湿性关节炎等病理性骨吸收过程的标志物。

　　非胶原蛋白标志

　　几乎没有一种非胶原蛋白或糖蛋白具有足够的骨组织特异性，以作为潜在的骨代谢标志物。骨唾液酸糖蛋白（BSP）参与新形成的骨基质矿化及骨外组织钙化，可能是一个敏感的骨转换指标，其血清主要反映骨吸收相关过程。此外，耐酒石酸酸性磷酸酶5b（TRAP-5b）具有破骨细胞特异性，可能成为一种骨吸收指标。

　　这些骨转换指标有什么用处呢？骨密度测定只能反映当前的骨量，而不能预测骨丢失的速率，骨量丢失过快的患者未来发生骨折的风险会明显增加，骨吸收指标显著增高的女性发生骨质疏松骨折的风险比正常女性高出一倍。理论上，骨代谢指标可以反映骨转换速率并预测骨丢失，但目前的研究结果存在着矛盾。骨密度与骨吸收指标（血清及尿CTX、尿游离DPD）相结合，则可帮助识别骨折风险高的女性，并指导预防性抗骨吸收治疗。骨量正常（T值>-1）的女性不需要治疗，骨量减少（T值在-1和-2.5之间）且骨吸收指标高于正常者以及骨质疏松（T值<-2.5）的绝经后女性需要抗骨吸收治疗。

　　尽管骨转换指标不能用于诊断骨质疏松症，或单独指导治疗，但在监测抗骨吸收疗效中则能发挥重要作用。使用双膦酸盐治疗的患者，一般2年后复测骨密度才能发现估量变化，而使用雌激素替代或降钙素治疗的患者，骨量的微小提升则难以通过骨密度检查发现。无论应用何种抗骨吸收治疗，骨密度检测在治疗后一年内识别出所有治疗有效的患者，且约有三分之一雌激素替代治疗以及六分之一双膦酸盐治疗的女性仍然不能控制骨量丢失，此时便需应用骨代谢指标的变化加以评估。抗骨质收治疗有效的患者治疗数周或数月后，骨转换指标就会迅速降低，直至达到平台期。推荐应用一个骨吸收指标（尿NTX或血清CTX或尿CTX）和一个骨形成指标（骨特异性ALP或骨钙素）监测治疗，以禁食一夜后早上9点前的血清、第一次或第二次尿液为准，需要在治疗前测定基线水平，治疗后3个月后测定骨吸收指标，6个月后测定骨吸收和骨形成指标。

　　总之，骨质疏松症的诊疗中不单单只有骨密度这一种检查方法，骨代谢指标也是重要的组成部分。我们相信，随着科技的发展，会有越来越好的指标被用于临床指导诊疗，造福患者。