科学看待中医药治疗非创伤性股骨头坏死

　　由于激素的日益广泛使用，以及酗酒人群的不断增加等因素，非创伤性股骨头坏死（以下简称股骨头坏死）已成为骨科领域常见且难治性疾病，是众多学者关注研究的热点之一。保留自身髋关节被视为治疗的主要目标，但因其发病机制尚未完全清楚，故此临床上无法实现针对病因的治疗[1]。

　　以整体观念和辨证论治为特点的中医药疗法，理念上具有优势，是我国的一大特色，也是股骨头坏死患者最常见、最容易接受的治疗方式。但中医药是如何治疗股骨头坏死的？实际疗效如何？尚存在不少误解与争议。

　　1.中医药治疗股骨头坏死疗效是确切的。由于中医药治疗股骨头坏死具有无创伤、无痛苦、副作用少、方法简单、失败后不影响人工关节置换等优点，在我国是最容易被患者接受的治疗方法，也是应用最普遍的方法，但对疗效仍存在争议，特别是不被多数西医接受。已有相当多的临床研究表明[2-5]，中医药治疗的疗效是确切的，但由于研究本身的难度以及样本量、研究方法、随访时间、评价标准等方面仍存在不足，研究结论还难以令人信服；加之社会上也有些打着中医药旗号进行欺骗的，客观上给中医药治疗股骨头坏死蒙上了阴影。长期的临床实践证明，中医药防治股骨头坏死的作用是客观存在的，也是可以被重复的，对其疗效全盘否定或不切实际的拔高都是错误的。本期陈卫衡等[6]采用前瞻性研究方案，观察健脾活骨方治疗早中期非创伤性股骨头坏死的有效性及其特色;魏秋实等[7]回顾性分析了中医药治疗股骨头坏死的临床疗效，是同类研究中质量较高的研究报道，研究结论均肯定了中医药治疗股骨头坏死的疗效，不足之处是随访时间尚短。

　　2.中医药治疗股骨头坏死取得确切疗效是有前提的。这个前提就是要在完善的诊疗体系之中应用中医药，在诊断方法上不仅仅是望舌、切脉，而是将传统的中医辨证分型与现代影像检查相结合，既要从整体上把握疾病的发展、转归及预后，又要加强对股骨头坏死塌陷发生规律与塌陷本质的全面正确认识，为此我们提出“围塌陷期”新概念[8]，有助于认识“塌陷”这一关键病理改变。本期庞智晖等[9]将临床和影像表现结合构建微观辨证论治体系，为股骨头坏死辨证论治提供了新的思路。而中医药治疗强调早期应用，首选出现临床症状（疼痛）前的MRI诊断阶段;次选出现临床症状（疼痛）前的CT诊断阶段;再其次是已经出现临床症状（疼痛），但未发生塌陷的塌陷前期阶段（MRI出现骨髓水肿、CT出现软骨下皮质断裂，但未形成台阶），坏死类型属于JIC分型[10]A、B、C1型，或者已出现轻微塌陷（＜2mm）的B、C1型，但疼痛不严重、功能良好的患者。对于已经出现疼痛的患者，建议用轮椅代步或扶拐行走以减少股骨头受力，直至疼痛完全消失。在治疗上不仅仅是煎服汤药，而是以活血化瘀为主要大法，配合祛痰化湿、补益肝肾等遣方用药。选择经过实验、临床研究，证实具有促进坏死修复、促进血管形成、改善血液循环的中药复方，经现代工艺制成的中成药[2-3]，在辨证、辨病准确的前提下，需要守方守药，长期服用。我们的经验是整个疗程通常需要两年左右。

　　3.中医药治疗过程既要重视影像学方面的改变，更要重视临床症状与体征的动态变化。我们的临床研究表明，疼痛的发生与塌陷或头内不稳定有关，软骨退变与塌陷发生时间有关，跛行程度与疼痛或头内外失稳程度有关，旋转功能与头臼匹配、软骨稳定程度相关，当屈髋活动明显受限，通常提示股骨头塌陷、软骨退变、头臼增生变形严重。因此开始治疗时或随访中出现疼痛严重、功能严重受限、跛行明显往往提示病情的加重或中医药治疗困难;相反，如果疼痛虽然已经发生数月，但仍可以正常行走，功能基本正常，或者经过中医药治疗6~12周，疼痛明显缓解，功能、步态基本恢复正常，提示适用于中医药治疗。

　　4.中医药治疗股骨头坏死结合现代医学技术与方法，可以扩大保髋适应症[11-12]。如配合打压支撑植骨术可拓展用于已经出现临床症状(（疼痛），但未发生塌陷的塌陷前期（MRI出现骨髓水肿、CT出现软骨下皮质断裂，但未形成台阶），坏死类型属于JIC分型C2型患者[13]；带血管蒂骨瓣移植术与打压植骨术配合，也适用于已出现塌陷(＜4mm）的B、C1型患者[14]。本期杜斌等[15]回顾性分析微创死骨清除打压植骨腓骨支撑治疗早中期股骨头坏死，临床效果显著，仍需进一步随访，手术细节尚有提升空间。庞智晖等[16]基于三维重建和有限元定量分析，为确定个性化保髋手术指征和优化保髋方案提供依据，但目前尚无法直接将有限元分析的实验成果运用于临床保髋治疗。

　　5.中医药治疗的潜在优势在于预防激素性股骨头坏死。临床研究已初步显示补肾健骨法可有效预防激素性股骨头坏死发生[17-18]。对长期大剂量使用激素人群，有条件者可早期辨证使用活血化瘀、补肾健骨、祛痰化湿等中药祛邪扶正，标本兼治，将有可能防止股骨头坏死的发生。我们的经验是中药需使用至激素停药后6个月左右，MRI复查未出现坏死方可停用中药。

　　6.科学评价中医药治疗股骨头坏死的疗效。

　　原则：临床评价与影像学评价必须兼顾，不可偏废。临床评价以疼痛缓解、功能改善为主。影像评价以X线片为主，结合MRI、CT检查，内容包括：

　　(1)头内稳定（说明坏死修复程度，标准:X线片坏死区密度均匀增高，MRI没有骨髓水肿或程度不超过1级，CT没有负重区大范围软骨下断裂）；

　　(2)关节稳定（关节没有半脱位，说明塌陷没有对关节稳定性造成重要影响，标准:正位、蛙位片头臼同心，相差小于2mm);

　　(3)头臼匹配(确保头臼均匀受力、延缓塌陷后软骨退变速度，标准:股骨头轻度塌陷但非马鞍状改变);

　　(4)关节间隙均匀并大致正常（反映关节软骨状态，预测远期疗效）。

　　中医药治疗的着眼点是坏死的修复，体现在疼痛的缓解、关节功能的改善。允许有一定程度的塌陷，但不影响关节整体的稳定性与头臼匹配，因为在坏死充分修复的基础上，人体对轻微的关节形变具有一定的适应能力[19]。

　　7.中医药治疗股骨头坏死的局限性。主要有疗程漫长，特别是对于已经出现疼痛、或已经塌陷的患者，限制负重的方式、时间与工作、生活有矛盾，患者依从比较困难;其次对于已经塌陷的患者单纯用中医药治疗，由于不能纠正塌陷，要求达到没有任何临床症状的完全康复是不可能的，因此对于那些对生活质量有很高要求的患者仍不能完全满足。另外，对于疗效的确切机理仍不十分清楚，某种程度也影响了学术界对中医药治疗的普遍认同。

　　综上可知，非创伤性股骨头坏死是全身疾病的局部表现，从整体观念、辨证施治角度来说，中医药治疗在理念上具有优势，也是我国的一大特色；中医药促进坏死修复、缓解临床症状的效果是确切的、可重复的，但机理是复杂的，同时必须严格把握适应证。中医药治疗贵在早期，早至出现临床症状前，一旦出现疼痛，首先要评估塌陷风险与塌陷类型，而不是不加选择盲目应用中医药。中医药对于股骨头坏死更好的前景有可能是对于激素性股骨头坏死的预防，因此有必要对此作进一步深入研究。