肩周炎的康复评定和治疗指南

　　肩周炎是肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的退行性变和急、慢性损伤，表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动受限。它起病缓、病程长，可分为凝结期、冻结期和解冻期。本病有自愈倾向，但其自然病程长达半年至3年之久，给患者的生活及工作带来极大的痛苦和不便。

　　康复评定

　　一、功能评定

　　1.感觉功能评定

　　疼痛是肩周炎患者就诊的主要临床症状之一，一般采用视觉模拟评分法（VAS）进行评定。

　　2.运动功能评定

　　主要评定肩关节各轴位的关节活动度（ROM）及肌力，评定时应注意固定肩胛骨，防止肩胛胸壁间活动，造成肩关节活动度的代偿，导致测量不准确，同时需进行双侧对比。

　　3.心理功能评定

　　由于患侧肩关节疼痛明显、持续时间较长且关节活动受限，影响睡眠及日常生活活动，常导致患者出现焦虑、抑郁情绪，严重者发展为抑郁症等心理疾病。

　　二、结构评定

　　肩周炎可导致影像学可见的轻度结构改变，应根据病情选择X线、CT、MRI、骨密度或者超声检查等方法，排除肩关节的骨折、肿瘤等疾病。

　　三、活动评定

　　主要评定：患者的日常生活活动情况。如患者有穿脱上衣困难，应了解其受限程度；询问如厕、个人卫生及洗漱（梳头、刷牙、洗澡等）受限的程度；了解从事家务劳动如洗衣、做饭等受限情况。

　　具体方法：针对肩周炎患者的活动能力评定，常采用Constant-Murley法。总分为100分，共包括四个部分，即疼痛、日常生活活动（ADL）、关节活动度（ROM）、肌力。

　　四、参与评定

　　肩周炎患者功能障碍及活动受限可影响其职业、社会交往及休闲娱乐，降低患者生活质量。

　　肩周炎的周期

　　1疼痛期（持续2-9个月）

　　以疼痛表现为主，可累及肩关节、上臂、肘、甚至前臂，活动时加剧，影响睡眠。

　　2僵硬期（持续4-12个月）

　　以关节僵硬为主，即使忍痛或另一手帮助也无法达到完全活动范围。

　　3恢复期（持续5-26个月）

　　疼痛和僵硬均逐渐恢复。

　　从发病到恢复，整个疾病过程约12-42个月。

　　肩周炎的自愈

　　肩周炎是一种自愈性疾病,大多数人在症状较轻时,通过日常的活动即可自愈。但这种自然恢复的时间不能预计,一般要经过数月至2年左右的时间才可痊愈。还有一小部分人,因为怕疼不进行锻炼,而造成局部粘连,使肩关节活动受限。

　　因此,我们可以采取自我按摩的方法,加上坚持不懈的自我功能锻炼,通过伸缩肌肉、活动关节,消除局部肌肉紧张和痉挛、促进血液循环,从而增强肩周围肌肉、韧带的弹性,防止粘连,达到止痛和保持肩关节功能的目的。

　　康复诊断

　　一、功能障碍

　　1.感觉功能障碍

　　表现为患侧肩关节及关节周围的软组织疼痛。

　　2.运动功能障碍

　　表现为患侧肩关节活动受限、肌力下降。

　　3.心理功能障碍

　　主要表现为焦虑情绪。

　　二、结构异常

　　肩周炎患者X线初期无异常；后期可见肱骨大结节附近密度增高影，肩峰部骨硬化，边缘不规则等表现。

　　MRI可显示盂肱关节腔、三角肌下滑囊和肩胛下肌滑囊积液以及冈上肌肌腱、冈下肌肌腱和肱二头肌肌腱变性改变。

　　肩周炎超声可显示肩关节囊下壁增厚毛糙或粘连，结构不清，低回声带明显水肿或消失，内回声增强或分布不均匀，结构紊乱等。

　　三、活动受限

　　1.基础性日常生活能力受限。

　　2.工具性日常生活能力受限。

　　四、参与受限

　　1.职业受限。

　　2.社会交往受限。

　　3.休闲娱乐受限。

　　4.生存质量下降。

　　肩周炎的误区

　　误区一

　　过度依赖止痛药

　　有统计发现，在曾发生过急性肩痛的被访者中，多数人选择自己帖膏药、用跌打酒，或者随意服用止痛药。殊不知，止痛药或膏药只起到局部暂时缓解或控制疼痛的作用，引起疼痛的根源仍然不能得到适当处理，治标不治本，反而会引起慢性疼痛。

　　误区二

　　担心止痛药副作用而拒绝使用

　　一些人在行手法松解或关节镜治疗后，因担心止痛药的副作用而拒绝使用止痛药。服用止痛药后，减轻了治疗后的疼痛，有利于功能锻炼，促进恢复。另外，近年的研究发现：非消炎止痛药有防止再次发生粘连的作用。因此，在手法松解或关节镜治疗后，要适当应用非甾体消炎止痛药。

　　误区三

　　肩周炎不需要治疗，自己会好

　　其实，肩周炎会引起肩痛和功能障碍，肩周炎的自愈主要表现在肩部疼痛的缓解，多遗留有功能障碍。由于肩胛骨活动的代偿，患者多感觉不到功能受限制。肩周炎治疗的目的主要在于缩短病程，最大限度恢复肩关节功能，提高患者生活质量。

　　误区四

　　所有肩周炎都可通过锻炼恢复

　　肩周炎的主要症状表现为肩痛和功能障碍，锻炼是恢复功能的重要手段。但并不是所有的肩周炎都可以通过功能锻炼来恢复功能。如对于重度的肩周炎，粘连和疼痛严重者，一定要配合手法松解来恢复功能。功能锻炼只是保持松解后功能的重要方法。

　　误区五

　　手法松解会拉伤正常组织

　　事实上，手法松解的是肩关节周围最薄弱的组织。根据力学原理，在受到相同拉力情况下，断裂的一定是最薄弱的部位。粘连组织相对于正常组织来说，在各个方面都薄弱的多。只要进行的是生理活动范围内的手法，松解的就是粘连的组织。

　　随着麻醉方法的配合，在患者肩部的肌肉放松后，松解是不用很大力气的，且安全性以及疗效大大提高，大可不必担心正常生理范围内的松解手法，本来肩关节就可在该范围内进行活动的。

　　肩周炎康复训练方法

　　注意！

　　如每天严重疼痛时间＞30分钟，不建议康复训练，应及时到医院就诊。

　　手臂向前抬起，是第一个得以改善的动作，训练从此动作开始。

　　手向后摸背，是最后一个改善的动作，如能做到说明基本恢复。

　　以上动作1~2次/天进行练习，您的肩关节也会越来越健康哒~

　　康复治疗

　　对急性期患者，治疗应着重减轻疼痛，缓解肌肉痉挛，加速炎症的吸收；对缓解期患者，应强调解除粘连，恢复肩关节活动功能。

　　目标

　　近期目标：缓解关节疼痛，改善关节功能，改善基础性与工具性日常生活能力、提高生活质量。

　　远期目标：增强肩关节周围肌肉的肌力及关节运动的灵活性、协调性，改善社会参与能力，回归工作岗位。

　　一、物理治疗

　　1.物理因子治疗

　　选用超短波、微波、经皮神经电刺激、超声波、低能量激光、冲击波疗法等治疗方法。在进行关节松动训练前采用蜡疗，训练结束后行局部冰敷效果更佳。

　　2.关节松动术

　　在急性期，因疼痛剧烈，应多用Ⅰ级手法；在缓解期，因肩关节活动受限，应多用Ⅱ、Ⅲ级手法；Ⅲ、Ⅳ级手法都接触终末端，对改善活动度效果显著。除对盂肱关节松动外，还应对肩锁关节、胸锁关节和胸壁肩胛关节进行松动。

　　3.运动治疗

　　包括肩关节的肌力训练、关节活动度训练及软组织牵伸训练。

　　二、作业治疗

　　作业疗法应用于肩周炎患者，可提高患者自我治疗的兴趣和自觉性，其强度、时间、次数也可根据患者的具体情况灵活掌握。对肩周炎患者的作业治疗主要包括功能性作业、ADL作业。

　　三、康复辅具

　　肩周炎患者较少使用康复辅具，可选择护肩保护肩关节，避免局部受凉后疼痛加剧。

　　四、中医治疗

　　可以选择针灸、推拿疗法等。

　　五、康复护理

　　指导患者学会肩关节自我锻炼的方法，加强肩关节周围肌肉的力量，逐渐改善关节活动度，并做好健康教育，避免患肩受凉以及正确的体位摆放。

　　六、心理治疗

　　对有焦虑抑郁情绪的患者需进行心理疏导与心理支持，对已形成心理疾病的患者则需及时请心理卫生中心会诊。

　　七、西药治疗

　　急性期可以酌情选用止痛药，可加用缓解肌肉痉挛的药物，如盐酸乙哌立松片。对疼痛明显且有固定压痛点者可使用局部注射。常用醋酸泼尼松龙0.5～1.0ml，加2%利多卡因2～5ml，作痛点注射，每周1次，2～3次为1疗程。

　　慢性期时可使用软骨保护剂，如玻璃酸钠注射液2.5ml，肩关节腔内注射，每周1次，连续使用4周。