荐读：肘关节恐怖三联征决策与入路

　　荐读：肘关节恐怖三联征决策与入路

　　1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terribletriadoftheelbow)“，该损伤常常伴随外侧副韧带的损伤，有时也涉及内侧副韧带。

　　由于脱位就要谈到肘关节的稳定性，再这里讲述一下肘关节的稳定结构。

　　共分为四柱理论：

　　前方：冠突、肱肌、前关节囊

　　后方：鹰嘴、三角肌、后关节囊

　　外侧：桡骨头、肱骨小头、外侧副韧带复合体

　　内侧：内侧副韧带、冠突，肱骨内髁

　　恐怖三联征主要涉及以上的部分，可以看出是十分不稳定的！必须手术治疗，但是怎么治疗呢？方法多种多样，主要需要问自己几个问题？

　　1、桡骨头骨折：去除碎片OR复位内固定OR置换？

　　2、冠突骨折：固定OR不固定？

　　3、什么时候需要从内侧入路？

　　4、什么时候需要应用旋转外架？

　　我们先看一个病例，中年男性，摔伤。

　　可以清晰的看到冠突的骨折块和桡骨头的骨折块，这个时候必须做一个CT进行进一步的评估，目前3Dct重建比较直观，断层也必不可少，横断位主要看桡骨头骨折块的百分比，矢状位看冠突的大小。

　　观察骨折块的大小，移位情况，是否有多块劈裂等情况，从而评估环状韧带、内侧副韧带、外侧副韧带的损伤情况，如果能去掉肱骨则更加直观。

　　治疗目的：

　　1、重建关节稳定性

　　2、坚强固定及保护所重建的组织

　　3、早期的功能锻炼

　　第一，先看桡骨头

　　桡骨头：

　　1、不足1/3，不好处理的小的碎片，可以取出

　　2、1~3块骨折块之间，桡骨颈基本完整，冠突也完整的，进行ORIF

　　3、需要注意的是桡骨头钢板置放的安全区域，不要在桡尺关节处

　　4、过于粉碎的，无法重建的可以进行置换。

　　第二，看冠突：

　　1、小的撕脱可以不处理

　　2、大于25%，则影响稳定性了，需要处理，如果需要放钢板并且做桡骨头ORIF，则需要联合应用内侧入路。

　　3、块不大的也可以用螺钉固定或铆钉固定。

　　第三，修复外侧副韧带复合体（铆钉或缝线等多种方式）

　　第四、如果肘关节仍然不稳定，或者固定的强度不佳，则需要考虑内侧副韧带的损伤修复或应用外架

　　所以针对此例病例的治疗方案：

　　外侧入路kocher，桡骨头置换，冠突逆行螺钉，外侧韧带修复，备冠突钢板，外固定架，手术入路，经典kocher入路。

　　肘肌和尺侧腕伸肌之间入路

　　显露桡骨头，注意辨别外侧副韧带的附着点，在最后进行重建

　　由于桡骨头粉碎，进行桡骨头置换，先进行截骨和试模的测试，最后再置换。

　　将外侧副韧带复合体的止点和前关节囊都进行标记，最后缝合修复，一共三个点。

　　肱骨侧

　　前方

　　后方

　　冠突逆行螺钉的植入，这个比较有技术难度。用手指摸到冠突骨折的位置，先不要进行复位，利用人体的本体感觉，进行经皮微创固定，（进针一定要慢，小编本体感觉太好，进针太快容易穿破自己的手，别问我怎么知道的……）

　　看到针穿出骨折端，大约测量一下长度

　　然后复位骨折块，空心钻进入适当长度，然后拧入螺钉，可置放1-2枚，2枚抗旋转能力更强。

　　直视下可见冠突复位良好，并且稳定。

　　最后，安装假体，缝合相应组织

　　术后，重建较好，解剖复位，两周后开始功能锻炼