风湿药物说明书系列之三：甲氨蝶呤：真正的治疗风湿病的“神药“

　　甲氨蝶呤说明书适应症是各种肿瘤。然而，它同样适应于风湿免疫病的治疗，比如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病关节炎等。由于各种原因，这些适应症未写到说明书中，但全世界各国指南均推荐用于风湿免疫病的治疗，因此，大家不用拿着说明书质疑医生了！可以放心的吃药，但有很多细节问题需要了解，门诊医生未必有时间和您说的那么详细，因此，这篇文章您一定要好好读，不懂的地方，文末留言。

　　甲氨蝶呤可以治疗哪些风湿免疫病？

　　一直强调，没有治疗风湿病的“神药”！但您一定要评出一个“神药“，非甲氨蝶呤莫属。因为甲氨蝶呤可以治疗非常多的风湿免疫病。比如类风湿关节炎、成人斯蒂尔（Still）病、强直性脊柱炎、多发性肌炎及皮肌炎、银屑病及银屑病性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎、白塞氏综合征、硬皮病等等，数不胜数。

　　作用机制：

　　甲氨蝶呤作为一种叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA的生物合成受到抑制。

　　其实作用机制，您不必了解，但需要强调的是，甲氨蝶呤影响叶酸代谢，这也是医生让您同时服用叶酸的原因！

　　甲氨蝶呤的用法和不良反应

　　用法

　　一般以每周7.5-10毫克(3-4片）开始，没有禁忌症和副作用情况下，每2-4周增加2.5毫克（1片），最大剂量为15-20毫克/周。一般2-3个月起效（短期看不到疗效）。

　　不良反应

　　说明书不良反应非常多，然而，甲氨蝶呤真的没有这么可怕。不良反应是可能事件，而且可能性很小，按照医生要求，及时复诊，及时出现不良反应，也可以及时避免严重后果。

　　以下几种不良反应比较常见，需特别注意：

　　①胃肠道症状

　　部分患者会恶心、呕吐、粘膜炎、腹泻等胃肠道症状，大部分患者可通过维持治疗，调整剂量或改变给药方法加以控制，不需停药。

　　②肝毒性

　　对甲氨蝶呤敏感患者，小剂量甲氨蝶呤即可引起肝酶谱明显升高，停药后可以恢复。既往有肝炎病史，汹酒者易发生肝损害，应提高警惕。加强肝功能监测，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高了，提示肝功能损害。

　　③骨髓抑制

　　对甲氨蝶呤敏感的患者或肾功能不全者，由于药物排泄减少，容易出现骨髓抑制。故治疗前需了解肾功能情况。同时监测血常规，注意白细胞、血红蛋白、血小板水平，如果这几个指标明显下降了，可能出现骨髓抑制了，需停药。

　　④感染和致癌

　　国际上已有许多大样本量和长期的随访研究显示，每周15毫克（6片）以下的甲氨蝶呤并不增加感染率，也未见增加癌症发生率。但甲氨蝶呤对于感染有负面的影响，所以已有感染证据的病人，需要谨慎使用甲氨蝶呤。服用甲氨蝶呤期间需避免人员混杂、环境恶劣场所，避免接触感染病人。

　　服用甲氨蝶呤的注意事项

　　用药前处理：首先排除感染（比如肺炎、尿路感染等），然后检查血常规、肝肾功能、血糖、血脂、艾滋病抗体、乙肝标志物、丙肝抗体、肺高分辨CT等；

　　禁止使用的情况：有肝肾功能异常、严重贫血、白细胞减少、感染、活动性消化道出血、间质性肺病、怀孕等情况时不能用甲氨蝶呤治疗；有肝炎病史者谨慎使用，加强肝功能监测；

　　服用叶酸降低毒性：服药甲氨蝶呤次日服叶酸5毫克（5000微克）。特别提醒：不是孕妇使用的叶酸片（400微克）；

　　起效慢，欲速则不达：甲氨蝶呤被归类为慢作用药物，顾名思义，起效较慢，需要2-3个月，甚至更长时间。有部分患者服用1-2周就认为无效停用，实际中还没有开始起效呢；

　　监测副作用：开始服用的头3个月，每2周查1次血、尿常规和肝肾功能，以后每1～3月查1次；

　　禁酒：饮酒加重肝脏损害风险；

　　中毒处理：甲氨蝶呤过量中毒时，可应用甲酰四氢叶酸6～12毫克肌肉注射，6小时1次，共4次，必要时进行血液透析；

　　注意药物相互作用：合用可使该药血药浓度升高的药物包括：磺胺类、四环素、氯霉素、青霉素、保泰松、苯妥英、苯巴比妥、皮质醇对氨基苯甲酸、水杨酸盐类和丙磺舒等时，应注意下调剂量；

　　停药情况：出现较严重腹泻、溃疡性口腔炎、骨髓抑制、严重肝功能异常须考虑停药；

　　生育影响：女性病人应停用甲氨蝶呤至少3个月再怀孕，以防发生畸胎。男性可以继续使用，但证据有限，尽量提前3月以上停用。