带你系统认识腰突症

　　发病原因

　　1.腰椎间盘的退行性改变

　　腰椎是人体躯干活动的枢纽，而所有的身体活动都无一不在增加腰椎的负担，随着年龄的增长，过度的活动和超负荷的承载，使腰椎加快出现老化。引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。

　　2.损伤

　　长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。

　　3.椎间盘解剖因素

　　椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于20岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。

　　4.发育异常

　　包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等，可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。

　　5.诱发因素

　　常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。

　　临床分型及病理

　　从病理变化及CT、MRI表现，结合治疗方法可作以下分型。

　　1.膨隆型

　　纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。

　　2.突出型

　　纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。

　　3.脱垂游离型

　　破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。

　　4.Schmorl结节

　　髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。

　　临床表现

　　（一）症状

　　1.腰痛

　　是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。表现为下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。

　　2.下肢放射痛

　　典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。

　　高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。

　　3.马尾神经症状

　　主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。

　　（二）体征

　　1.一般体征

　　（1）腰椎侧凸

　　是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。

　　（2）腰部活动受限大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显，因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵拉。

　　（3）压痛、叩痛及骶棘肌痉挛压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1cm处，可出现沿坐骨神经放射痛。

　　2.特殊体征

　　（1）直腿抬高试验及加强试验

　　患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。

　　（2）股神经牵拉试验

　　患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。主要用于检查L2/3和L3/4椎间盘突出的患者。

　　3.神经系统表现

　　（1）感觉障碍视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。

　　（2）肌力下降70-75%患者出现肌力下降，腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。

　　（3）反射改变亦为本病易发生的典型体征之一。腰4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。

　　检查

　　1.腰椎X线平片

　　单纯X线片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。

　　2.CT检查

　　可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值。

　　3.磁共振（MRI）检查

　　对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。可全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于椎间盘钙化的显示不如CT。

　　诊断

　　对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，一般多无困难。如仅有CT、MRI表现而无临床症状，不应诊断本病。

　　治疗

　　1.非手术疗法

　　腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。

　　非手术治疗适应征：

　　①年轻、初次发作或病程较短者；

　　②症状较轻，休息后症状可自行缓解者；

　　③影像学检查无明显椎管狭窄。

　　（1）绝对卧床初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。

　　（2）牵引治疗可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫。

　　（3）理疗和推拿、按摩可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。

　　（4）皮质激素硬膜外注射皮质激素可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，2～4周后可再用一个疗程。

　　2.手术治疗

　　（1）手术适应证

　　①病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；

　　②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；

　　③合并马尾神经受压表现；

　　④出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；

　　⑤合并椎管狭窄者。

　　（2）手术方法分为常规手术和微创手术治疗

　　常规手术：后路腰背部切口，全部、部分椎板或关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除，分为全椎板切除、半椎板切除、开窗手术。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。

　　微创手术：脊柱微创治疗得到快速发展，且成为椎间盘治疗趋势。

　　A.髓核化学溶解法利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根原理，将胶原酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，使突出的髓核变小从而缓解症状。有产生过敏反应的风险。

　　B.经皮髓核切吸术/髓核激光气化术/射频热凝靶点治疗术/等离子低温消融术

　　通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出、激光气化、射频热凝融解、等离子消融等，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于膨出或轻度突出的病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。

　　C.显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术

　　通过特质工作通道，在内在光源及摄像系统下，将图像于显示屏呈现，采用特质器械摘除髓核组织，使手术损伤减小，取得了良好的效果，是目前治疗的主要方向和趋势。

　　预防

　　预防的重点在于减少积累伤。

　　平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。

　　长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势。

　　职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。

　　应加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，长期使用腰围者，尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。

　　如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。