一.要点
1、股骨转子下
骨折是指骨折发生在股骨小转子到股骨峡部（髓腔最窄处）之间的股骨近端区域。
2、股骨转子下骨折的骨折畸形明显，由于其近端骨折块较小和该区域承受负荷较大使其治疗较棘手。
3、虽然髓外固定治疗股骨转子下骨折的再手术率比髓内固定高，但是髓外固定可以提供的骨折固定稳定性较好。
4、头颈型交锁髓内钉可为低能量和高能量股骨转子下骨折提供有效的固定。
5、打入髓内钉前，必须要确保完成骨折复位和维持复位后稳定。
6、通过微创方法使用复位钳或者是钢缆环扎可以有效地治疗粉碎性和明显移位的股骨转子下骨折。
股骨转子下骨折是指骨折发生在股骨小转子到峡部之间的股骨近端区域，其主要骨折区域是从股骨小转子下界至股骨近端与股骨干近端1/3交界处（约
5cm的区域）。股骨转子下骨折的骨折线可向近端延长至股骨转子间或股骨颈处，还可向远端延长至股骨干。
股骨转子反斜行骨折和横行骨折可累及股骨近端转子，但其治疗难度并不亚于股骨转子下骨折。因此，即使是经验非常丰富的手术医生，也没有一种手术方法或内固定可有效治疗所有类型的股骨转子下骨折。虽然内固定物在不断地改进和手术技巧在不断地改良，但是并没有明显减少术后骨折畸形愈合、不愈合和内固定失败发生。
二.流行病学
股骨转子下骨折发病率约占髋部骨折的25%，常见于高能量造成的青年男性（严重粉碎性和移位性骨折）和低能量造成的
骨质疏松的老年女性患者（典型的长螺旋形骨折）。
股骨转子下骨折还可发生于股骨颈骨折空心螺钉固定过远或髋部缺血性坏死需要减压或植骨时钻孔过前，从而导致应力性骨折。还有患者是由于枪伤或者服用双磷酸盐时间过长导致的非典型股骨骨折。
三.解剖和生物力学特点
研究发现股骨转子下区域所需要承受负荷是人体最高的，由于转子下区域所承受的负荷较大及其解剖结构特点，决定了转子下骨折复位较困难。股骨转子下区域含有皮质骨，而转子间骨折干骺端的血供丰富，导致转子下骨折愈合时间要比转子间骨折长。
股骨转子下骨折的骨折线介于股骨干骨折和转子间骨折的骨折线之间，因此适用于固定后两种骨折的内固定物并不能完全有效地固定股骨转子下骨折。而且，当后内侧骨折块粉碎时，内固定物的应力就明显增加，大大增加了内固定失败、骨折不愈合和需要再次手术的风险。
股骨转子下骨折典型的畸形是股骨近端骨折块部位屈曲、外展和外旋，是由于附着于股骨大转子的股外展肌和旋外短肌和附着于股骨小转子的髂腰肌作用于股骨近端骨折块。股外展肌还可外旋远端骨折块和短缩患肢。
在骨折复位过程中必须抵消这些力的作用来取消畸形，而且在固定过程中还需要维持骨折复位后的稳定。因此，临床上并不提倡通过内固定物来获得骨折复位，这与髓内钉固定长骨中段骨折不同。
最新一代髓内钉是在转子处进针，近端锁定
股骨头和股骨颈。成人股骨干具有非对称性的前弓，平均桡侧曲线长度为109cm-120cm（随着年龄增大）。男性和女性平均颈干角分别为129°和133°，股骨前倾角约为13°。因此，打入这类髓内钉时需要考虑到进针点处于离心位置和髓内钉刚好经过骨折区域，避免发生额面上的内翻畸形。
四.分型
Russell-Taylor分型是股骨转子下骨折最常用的分型，可以指导临床医生正确处理骨折和选择合适的内固定物。Russell-TaylorI型骨折未累及梨状窝，可选择经标准进针点打入髓内钉固定，II型骨折累及梨状窝，需要髓外固定或者经转子处打入髓内钉固定。
每型骨折还分为A、B两种亚型，A型骨折不累及股骨小转子，可选择标准小转子锁定，B型骨折累及股骨小转子，需要重建小转子或使用头颈型髓内钉经股骨头和股骨颈固定。
高位股骨转子下骨折是指骨折累及股骨小转子下两皮质直径范围内，其骨折畸形是典型的股骨转子下骨折畸形。低位股骨转子下骨折是指骨折线靠近股骨远端，其临床表现与股骨干骨折类似，不表现为典型的股骨转子下骨折畸形。
五.内固定物的进展
非手术治疗股骨转子下骨折的临床疗效不佳，有超过50%的患者可发生下肢内翻、旋转和短缩畸形。直至三角钉板系统（triflangednailplatedevices）的出现，内固定物才逐渐用于治疗这类骨折。
由于股骨转子下骨折常常需要固定近端骨折块，这就促进了内固定物的不断改良，如KuntscherY钉和WilliamsY钉等，但由于这类内固定的失败率高，在临床上并没有得到广泛应用。
20世纪80年代，到现代所使用的头颈型髓内钉就是基于Zickel髓内钉设计的。然而，不可避免的是，由于Zickel髓内钉的设计、进针点以及使用的器材等，术后仍然会出现一系列的并发症，包括骨折块移位和内固定失效。
95°动力髋螺钉和角度固定钢板是早期治疗股骨转子下骨折的合适方法，而且治疗效果好。角度稳定钢板使用方便，操作简单，还适用于微创治疗骨折。
目前越来越倾向于使用间接复位治疗关节外骨折，髓内钉系统适用于微创固定骨折。为了克服传统髓内钉打入引起骨折线延伸至梨状窝处，Wiss等设计了标准的髓腔中置髓内钉，可徒手倾斜打入螺钉固定在股骨头和股骨颈处。重建髓内钉可在锁定孔准确打入螺钉，把近端骨折块固定着股骨头和股骨颈，还适用于转子下B型骨折。
头颈型髓内钉最初主要是用于治疗股骨转子间骨折，有学者发现其治疗股骨转子下骨折也可获得满意的疗效。经转子插入头颈型髓内钉是目前治疗股骨转子下骨折主要方法，骨折块固定好、再手术率低，而且微创插入减少术中出血。
六.临床表现
体格检查可发现股骨转子下骨折后发生肢体短缩和外旋畸形。对于这类患者还必须仔细检查股骨周围是否合并其他损伤，以防漏诊后侧伤口。另外，还需要检查大腿的神经
血管情况和间隔压力。
在固定好骨折部位后，应行相应部位的X线检查，评估骨折严重程度。相关检查完善后，在24h-48h内尽快安排手术治疗。对于不能早期进行内固定的患者，可以考虑行牵引或临时外固定治疗。
七.影像学
大部分患者通过正侧位片都可获得准确的骨折分型。对于骨折畸形严重和肢体短缩明显者，牵引下X线可有效评估骨折严重程度。髋部X线可排除合并的非移位性或微小移位性股骨颈骨折。
健侧下肢在轻微内旋位X线有助于制定股骨转子下粉碎性骨折的术前计划。术前无需常规行CT扫描，当合并有其他部位损伤时，CT扫描在评估胸腹部、脊柱和骨盆创伤时，还有助于判断股骨近端骨折线是否有延伸至骨盆或股骨远端。
八.手术治疗
手术治疗的目的：（1）在恢复股骨长度、对线和纠正旋转时要减少血管损伤；（2）获得稳固的内固定，可早期活动；（3）获得简单骨折愈合。
健客－国家药监局认证的合法网上药店，致力于打造优质、低价、便捷的网上药店和做最值得信赖的智慧健康服务平台