脊柱（椎管）的狭窄：合适的康复锻炼可以有效改善症状

　　影像科几乎每天都会遇到疑似肋骨骨折的患者，有的只拍胸部正侧位，有些好一点，会加个双斜位，还有些是直接了当的来做CT。

　　对于只拍个胸部正侧位的，笔者心里千万个草泥马在奔腾，然后默默看下是哪个临床医生开的单。好了，加了双斜位，可是还是看不到肋骨骨折呀，临床是高度怀疑肋骨骨折，但是臣妾看不到，笔者就不能写骨折，只能建议复查了。可是病人可不是这么想的，没有看到就是漏诊了。笔者的科室还真吃过这样的亏。

　　十多年前，一位韩国友人不小心撞伤了胸部，过来拍胸片。当时影像科医生没有看到骨折，就报了肋骨未见明显骨折。两周后，韩国友人回到韩国后，受伤部位还是疼，又去当地医院拍片，据说报了骨折。这位韩国人觉得在中国漏诊了骨折，耽误了他的治疗，很生气，准备把医院告到大使馆去，要通过国家层面解决这个问题，赔偿他的损失。幸好被院长的朋友通过各种朋友拦了下来，并仔细跟他解释和交流，才把这个事情解决了。

　　事实上，因为肋骨骨折漏诊的问题，影像科医生被患者告过很多次，这只是其中一例。但是影像学终究是看图说话。这个患者当时受伤时只是细微的骨折，对位对线良好，X光还没表现出来，但是两周后，有少许的骨痂生长，复查后就显示出来了。

　　今天笔者就盘点一下，为什么在首诊胸片上会漏诊肋骨骨折？

　　1.X线检查是一个多重组织的投影检查，在胸片上显示的图像有重叠的干扰，腋侧的肋骨重叠较多。肩胛骨锁骨的骨折容易掩盖肋骨骨折。后肋靠近胸椎、前肋靠近胸骨的的部位骨折易重叠。膈下肋骨对比度差异下，容易漏诊。

　　2.对位对线良好的骨折或者细微骨折，X光容易漏诊。

　　3.肋骨骨折处肺纹理重叠交错位置，X光也容易漏诊。

　　4.投照角度和投照条件问题，常规的胸片投照条件，可显示膈上肋骨的骨折，但是对膈下肋骨的骨折显示欠佳，需要腹部条件拍摄。

　　5.患者自身原因，体型肥胖，老年人肺气肿骨质疏松，都可以掩盖肋骨骨折。

　　如何避免肋骨骨折的漏诊？

　　1.询问患者有无受伤病史，车祸，摔伤，撞伤等。必要时去查体，哪个位置出现压痛，疼痛的程度等。

　　2.常规看肋骨的X片有胸部正位，双斜位，膈上肋骨拍摄。认真观察肋骨骨皮质走行，有无光滑，不连续或者错位。而出现了骨皮质稍微皱褶，而查体此部位压痛明显，那么很有可能出现了细微骨折，此时一定不能放过，可写可疑骨折或者考虑骨折，建议CT检查。

　　腋侧的骨折很容易重叠遮挡，如果临床医生只开了胸部正位一个部位，那么可以建议加照双斜位或者CT进一步检查。

　　如果患者存在腰椎管狭窄的情况，可以尝试从物理治疗中获得帮助，物理治疗可以帮助治疗背部疼痛和腿部的症状，并提高患者的整体活动能力。

　　物理治疗师会借助多种不同的治疗方法来帮助患者更好的活动，并且让患者在锻炼中感觉很好，以便患者可以更自如的享受正常的活动。

　　对于脊柱狭窄的患者而言，应该做的最重要的事情之一便是进行常规的锻炼计划，患者的运动计划应着重于改变脊柱的结构，帮助舒缓受压迫的脊髓神经，减少或消除患者的痛苦，提高无疼痛行走的能力。

　　针对脊柱狭窄患者的康复锻炼，物理治疗师会为此制定家庭版本的锻炼计划，着重于恢复正常的脊柱活动能力，并帮助恢复最佳的关节功能和活动性。

　　腰椎的持续伸展

　　许多腰椎管狭窄的患者可以从腰椎屈曲的锻炼中获益，比如当脊柱向前弯曲的时候。可以尝试持续的腰部伸展锻炼，为什么？

　　腰椎屈曲的时候，脊椎会呈现一种打开的状态，并减轻脊神经的压力。但脊柱狭窄的一小部分患者可以从身体向后的弯曲中受益。理论上，在这个位置轻轻地按压腰椎间盘的区域，可以帮助腰部神经舒缓出更多的空间。

　　在进行锻炼的时候，双脚与肩同宽，背部向后弯曲，保持该姿势约60秒，这个位置可能会导致患者的背部出现疼痛，腿部也会有疼痛或刺痛感增加。有些患者的症状会在60秒内消退，如果出现这样的疼痛情况，请将腰椎管狭窄症的锻炼计划添加到家庭计划中来。

　　如持续的腰椎伸展导致患者症状持续增加，且60秒左右不会减轻，那么这意味着该锻炼不适合患者，应从家庭锻炼计划中减去。

　　腰椎的屈曲锻炼

　　开始进行狭窄腰椎的屈曲运动的时候，采取趴姿。要确保做到这一点，背部平躺，保持膝盖弯曲。慢慢地把膝盖伸展到胸前，用手抓住它们，保持这个位置5秒钟左右，然后将膝盖放松，回到起始位置。

　　进行10次重复联系，然后进入下一个阶段。

　　坐姿状态下的腰椎屈曲运动

　　坐姿状态下的腰背屈锻炼，有助于改善患者的脊柱活动能力并降低腰痛的发生频率和程度。

　　一旦完成了仰卧位的腰椎屈曲，应该尝试在坐姿状态下进行腰椎狭窄的弯曲运动。在坐姿时进行腰部的屈曲活动，坐在椅子上，双脚放在地板上，身体慢慢向前弯曲，尝试触及地面，在完全弯曲的状态下保持5秒钟左右。

　　如果需要增加更多的压力和强度，尝试双手抓住脚踝，握住5秒左右，放松并恢复到最初的坐姿状态。

　　重复腰部弯曲锻炼10次，然后继续下一阶段的练习。

　　站姿状态下的腰椎屈曲运动

　　腰椎的屈曲锻炼是治疗脊柱狭窄的重要康复手段，在进行这项康复运动的时候，站姿，双脚分开，身体慢慢地向前弯曲，直至接近地板，弯曲状态保持4至6秒钟，缓慢返回初始的站立位置。

　　重复练习10次。

　　这个练习帮助患者消除出门散步时出现的背部和腿部疼痛，无论何时，当患者的活动或行为增加了背部疼痛或腿部的刺痛感，只需身体向前弯曲几次，就能达到减轻症状的效果。

　　髋关节核心肌肉的锻炼

　　脊柱狭窄的患者，可以从核心肌肉的功能强化锻炼中受益，以帮助改善支撑脊柱工作的肌肉功能，盆骨向后倾斜是一项很有创意的运动，可以在弯曲脊柱的同时对腹部和臀部的肌肉起到疗效。

　　骨盆锻炼的时候，保持背部平躺姿势，膝盖弯曲，慢慢地将骨盆向后滚动，就像将脊柱平坦化一样，保持此位置3-5秒钟，然后缓慢返回到起始位置，重复10次。

　　有时候，髋关节功能强化可能是为了帮助患者提高行走和活动能力，特别是对于脊柱狭窄的患者。从基本的直腿抬高开始，然后继续进行高级的髋关节强化练习。

　　有氧运动

　　腰椎管狭窄是一种逐渐发展的病理状况，患者可能会注意到，自症状发作以来，自己的活动水平和运动能力缓慢持续下降，这种活动的减少可能会对整体的有氧健身水平造成伤害。

　　一旦脊柱狭窄的症状得到控制，患者就可以开始将有氧运动纳入常规活动中。走路对于背部疼痛的人来说是一个不错的选择，但如果症状阻止其进行较远距离的行走，可以考虑骑自行车来帮助提高心肺呼吸系统的健康水平（骑自行车是一个不错的选择，因为骑车的状态，使脊椎处于弯曲的恢复状态）。

　　总而言之，对于腰椎管狭窄的患者，康复和运动是治疗症状和预防疾病进展的主要方式之一。 及时咨询物理治疗师，学习适合自己病情的锻炼方法，立即开始腰椎管狭窄的家庭康复锻炼计划。皮下气肿等，应重点观察局部肋骨走形是否顺畅。

　　明显多发错位性的骨折，应观察周围肋骨由于骨折。

　　有外伤病史的患者，无论有无观察到肋骨骨折，都一定要观察有无气胸，血胸，肺挫伤等。