为什么你一伸腿就会咔咔响？ | 弹响髋的发病机制及处理方法

　　一、弹响髋究竟是什么

　　许多人会有这样的体验——

　　舒舒服服地伸个懒腰伸个腿

　　却听到“咔”的一声！

　　其实，这就是我们所说的弹响髋。处理的好就不会有什么大问题。

　　定义：弹响髋是指髋关节在某种运动时引起髋及下肢运动受限，出现声响或局部疼痛的一种常见病。

　　二、弹响髋的临床表现与影像学检查

　　1、临床表现

　　1) 患者髋部多无疼痛症状，可有不适感，髋关节活动时有弹响。外侧型弹响髋在引起大转子滑囊炎时可出现疼痛。

　　2) 体型较瘦弱的患者在检查时可触到或见到一条粗而紧的纤维带在股骨大粗隆上前后滑过，有弹跳现象。

　　3) 患者经常用髋关节脱位来描述自己的主观感受，也称作“假性半脱位”。

　　4) 病情严重时髋关节屈曲外展外旋畸形为其典型表现，站立与行走时骨盆前倾，代偿性脊柱侧弯，腰椎前凸增加，可引起姿势性下腰痛。

　　5) 甚至还有可能出现髋关节脱位。对于其他类型的弹响髋，大部分患者仅有内部弹响症状，有时疼痛症状并不明显。

　　2、影像学检查

　　由软组织运动机能学障碍导致的弹响或疼痛，几乎不能通过X线片发现问题。但有学者提出，可以用超声诊断因髂腰肌引起的内侧型弹响髋，核磁可观察到大转子滑囊炎、髂腰肌囊或外展肌的间接炎性反应。

　　部分学者比较认可大转子及髂腰肌滑囊造影技术，造影下髂腰肌腱可以在直视下伴随患者弹响的主观感受出现反复滑动，这对于内侧型弹响髋的确诊是很有帮助的。

　　三、弹响髋的发病机制

　　1、外侧型弹响髋

　　1) 结构

　　外侧型弹响髋涉及两个重要的结构，其一是髂胫束，其二是大粗隆滑囊。

　　大部分学者认为弹响髋是由于髂胫束增厚部分滑过大转子时产生弹响，或由臀大肌纤维化所引起。往往病变部位在臀大肌前缘及髂胫束后缘结合部与股骨大转子顶点处。

　　2) 功能解剖

　　髂胫束是由阔筋膜张肌外侧部分增厚形成的纵行纤维束，近端起于髂结节后方的髂嵴外侧唇，远端止于胫骨外髁前外侧面，也称Gerdy结节。

　　髂胫束在大粗隆水平最厚，在这个水平的近端，髂胫束前方接受来自阔筋膜张肌止点，后方接受来自臀大肌大部分的止点。大粗隆滑囊是髋关节周围最大的滑囊，覆盖大粗隆的后面和部分外侧面，位于臀大肌和髂胫束的深方。

　　3) 外侧型机制

　　外侧型机制一：有长期肌肉注射史、臀部外伤或劳损，可使臀部组织痉挛或挛缩，可牵拉髂胫束过度紧张，使其与大转子更为贴近，反复摩擦损伤，最终使髂胫束后缘增厚，形成束状带而产生弹响。

　　外侧型机制二：部分患者因为体育运动类型需要髋关节做反复屈伸运动或跳跃动作，多见于在坡道上进行下坡的奔跑运动或芭蕾舞运动。

　　外侧型机制三：有学者报道过一例股骨近端软骨瘤导致髋内翻引起髂胫束紧张，膝关节前外侧不稳定术后引起的外侧型弹响髋，臀大肌肌间血管瘤引发外侧弹响髋。

　　4) 病史

　　外侧型弹响髋患者主诉为外侧髋部的弹响，有些患者可能没有疼痛症状。患者通常能够主动复制出弹响的情况。

　　5) 体检

　　常规体检：

　　患者常规检查可能无明显异常，有些患者可能出现屈膝过程中髋关节被动外旋。

　　患者主动重复弹响的现象往往比被动检查阳性率高，站立位最容易复制出弹响。在大粗隆部位可以触及弹响以及髂胫束增厚的部分跨越大粗隆，在这点上施加压力，可以阻止弹响的发生。

　　特殊检查：

　　Ober试验是检查髂胫束挛缩的特异性检查。患者采取侧卧位，受检肢体位于上方；屈膝90°，髋关节外展40°并极度后伸。

　　在髋关节后伸和屈膝的过程中要保持骨盆稳定，轻柔地内收受检肢体使其靠近检查床，正常患者肢体可以内收超过躯体的中线。阳性表现为内收受限，受检肢体无法超过躯体中线。提示存在髂胫束挛缩。

　　6) 处理手段

　　①松解臀大肌

　　体位：侧卧位，保持弓背屈髋屈膝位，重点松解大转子和髂嵴臀大肌附着处

　　② 松解阔筋膜张肌

　　体位：侧卧位，对侧下肢屈髋屈膝，松解侧下肢微屈髋放松，治疗师可以用双拇指对阔筋膜张肌和髂胫束做手法松解，重点松解髂嵴和大转子附着处

　　③ 牵拉臀肌

　　④ 牵拉髂胫束

　　方法：双脚交叉站立，牵拉侧脚在后，身体向对侧侧屈，纸质被牵拉侧下肢外侧面有牵拉感，持续15秒，重复2-3次

　　⑤ 泡沫轴放松臀肌

　　⑥ 泡沫轴放松髂胫束

　　2、内侧型弹响髋

　　1) 功能解剖

　　髂腰肌是屈曲大腿的主要肌肉，当大腿固定时，它起到使躯干向髋部屈曲的作用。它还是维持躯体姿势的重要肌肉，当人处于站立位时，能够防止髋关节过伸。

　　髂腰肌内侧部分比较狭长，被称为腰大肌；外侧部分宽阔，被称为髂肌。腰大肌起源于T12-L5的横突和椎体以及椎间盘的边缘，髂肌起源于髂窝上方2/3的区域，骶骨岬部，以及前骶棘韧带。

　　腰大肌首先在腹股沟韧带的近端形成肌腱。这一结构发生了扭转，前表面转向内侧，后表面转向外侧。扭转之后，肌腱分散止于小粗隆。髂肌来源的附加肌腱加入融合到腰大肌的肌腱内形成髂腰肌。髂肌的部分肌纤维保持独立，直接附着于骨。在矢状位可见到髂腰肌在骨盆内跨越耻骨棘，变向40°-45°后向止点方向靠近。

　　2) 内侧型机制

　　内侧型机制一：髂腰肌在髂耻隆起上来回滑动引起的弹响。

　　内侧型机制二：髂腰肌在小转子前内侧的骨性突起部位处受到摩擦引起，也有怀疑是髂腰肌在髂前下棘处的摩擦。

　　内侧型机制三：髋关节前方关节囊炎性增厚摩擦髂腰肌引起的内侧型髋关节弹响。

　　内侧型机制四：髂股韧带滑过股骨头产生关节内弹响。

　　内侧型机制五：髂前下棘与股直肌腱的摩擦也可引起髋关节的弹响

　　3) 病史

　　患者通常主诉在腹股沟的前方深部出现疼痛性弹响。弹响往往非常明显，能够听到沉闷的声音。

　　患者在卧位、站立位或坐位时不同的动态活动中均可主动复制出这种弹响。但不同的动作通常都包含由屈髋到伸髋的过程。

　　4) 临床检查

　　常规体检：

　　患者通常不存在跛行和特殊步态。髋关节活动度正常，有些患者可能出现屈髋、内旋受限。

　　患者典型的表现为腹股沟区域的疼痛，但有些患者可能出现髋关节外侧、臀部或骶髂关节的疼痛。尽管髋关节后方的症状与髂腰肌的关系并不十分密切，但腰大肌起源于腰椎的横突和骨盆后方的内侧面，因此同样可能产生疼痛症状。

　　特殊检查：

　　典型的检查方法是使患者处于仰卧位，检查者被动活动髋关节使其由屈曲、外展和外旋位转为伸髋、内旋位时引起疼痛和弹响。

　　患者主动进行这种动作有时比被动活动更容易引发。弹响有时非常显著，有时比较轻微，患者的感觉一般非常敏感。

　　5) 处理手段

　　① 松解腰大肌和髂肌

　　② 髂腰肌的自我牵拉

　　3、关节内型弹响髋

　　关节内型机制

　　关节内型机制一：儿童常见，由于股骨头在髋臼的后上方边缘轻度自发性移位而造成，大腿突然屈曲和内收则发生弹响，日久可变成习惯性。

　　关节内型机制二：成年人多见，由于慢性劳损，髂骨韧带呈条索状增厚，在髋关节后伸，尤其是外旋时与股骨头摩擦而产生弹响。

　　关节内型机制三：关节滑膜软骨瘤病或其他病因所致的关节内游离体或髋臼后缘骨折所致髋关节短暂的半脱位，不过以上两种情况均有明显的髋关节疼痛及功能障碍史，且弹响比较低钝深在。

　　关节内型机制四：盂唇损伤、关节不稳、或由于髋臼圆韧带损伤。

　　4、后侧型弹响髋

　　后侧型弹响髋是由股二头肌长头腱在坐骨结节处反复滑动引起的。

　　由于髋关节弹响的原因较多，轻者可能没有明显地症状，如果担心病情，欢迎大家来脊近完美找康复治疗师进行评估与诊断。