2型糖尿病患者合并骨量减少及骨质疏松症相关影响因素分析

　　2型糖尿病(T2DM)严重影响人类生活及健康，随着社会经济的发展和人均寿命的延长，其发病率逐年增加，骨质疏松症(OP)是指骨量减少，骨组织微结构破坏，骨脆性增加，易发生骨折的一种全身性代谢性骨病,致骨折及致残率高[1]。2型糖尿病患者合并骨质疏松症是常见的慢性疾病，是使糖尿病患者生存质量进一步下降的主要原因之一，Levin[2]报道糖尿病患者中有50%合并骨质疏松症。而住院2型糖尿病患者往往年龄更大，病程更长，骨质疏松症的发生率更高。本研究采用多因素分析的方法，分析住院2型糖尿病患者骨密度的影响因素，以便在2型糖尿病患者中更好地防治骨质疏松症。

　　资料与方法

　　1、一般资料

　　随机选取2013年1月-2016年1月于我院内分泌科住院的T2DM 患者617例，均应用胰岛素和(或)口服药物(如二甲双胍，磺脲类，α-糖苷酶抑制剂，DPP-4抑制剂等)控制血糖，其中男117例，女500例，平均年龄 66±8.97岁，均无肝肾功能损害、急性感染、骨折病史，且半年内无糖皮质激素等用药物史。T2DM 诊断依据 1999年世界卫生组织(WHO)诊断标准，排除妊娠糖尿病、T1DM及其他特殊类型DM。按双能X线骨密度仪(DEXA)骨密度(BMD)测定结果将患者分为骨量正常(正常组，204例)、骨量减少(减少组，271例)及OP组(142例)。骨量正常：BMD与健康同性别峰值骨量比较小于1个标准差，即T值＞-1.0 SD；骨量减少：-2.5SD＜T值≤-1.0 SD；OP：T值≤-2.5 SD。

　　2、 检测方法

　　记录患者性别、年龄、T2DM病程、体重指数(BMI)(kg/m2)，测量患者肱动脉血压(BP)。采用全自动生化分析仪测定患者空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)、甘油三脂(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、肌酐(Cre)、尿酸(UA)、血钙，采用电发光法测定空腹胰岛素、餐后2 h 胰岛素、空腹C肽(FC-P)、餐后2小时C肽(2hC-P)、促甲状腺激素(TSH)，采用亲和层析法测定糖化血红蛋白(HbA1c)、采用放射免疫法测定尿微量白蛋白等指标。采用韩国澳斯托公司生产的DEXA测定腰椎(L1~4)和股骨颈(N)处BMD。

　　3、统计学方法

　　采用SPSS18.0统计学软件进行数据处理，计量资料符合正态分布以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，组间多重比较采用LSD-t法，不符合正态分布以中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用秩和检验，组间多重比较采用Nemenyi检验；计数资料组间比较采用卡方检验；影响因素分析采用Logistic 回归，P＜0.05 为差异有统计学意义。

　　结   果

　　1、三组患者记录相关资料比较

　　三组之间比较性别、年龄、病程、BMI、FPG、2hPG、ALT、AST、血钙、HbA1c、空腹胰岛素水平、FC-P水平之间差异均存在统计学意义(P<0.05)。 OP组及骨量减少组女性比例、年龄均高于骨量正常组(P<0.05)，BMI、ALT均低于骨量正常组(P<0.05)，OP组T2DM病程大于骨量减少组及骨量正常组(P<0.05)，FPG、2hPG、糖化血红蛋白低于骨量正常组(P<0.05)，血钙低于骨量减少组及骨量正常组(P<0.05)，OP组空腹C肽水平低于骨量正常组(P<0.05)，骨量减少组空腹胰岛素水平低于骨量正常组(P<0.05)。

　　2、T2DM 骨密度影响因素分析

　　T2DM 骨密度影响因素分析以T2DM 患者是否合并骨密度减低(骨量减少及OP)(是=1，否=0)为应变量，以患者性别、年龄、病程、BMI、FPG、2hPG、ALT、AST、血钙、HbA1c、空腹胰岛素水平、FC-P为自变量，进行Logistic 回归分析。结果显示：高龄、低FC-P水平、低HbA1C、低BMI与T2DM合并骨量减少及OP相关(P<0.05)。

　　讨  论

　　近年来，DM合并OP的发生、发展及其发病机制已成为研究热点之一。目前对于T1DM 患者BMD 下降的原因已较为明确，主要是由于胰岛素的绝对缺乏致使成骨细胞作用障碍，骨转换下降，从而使得骨基质减少，并且成骨合成骨钙素减少，导致骨形成减少，骨吸收增加[3]。2型糖尿病由于发病机制复杂，起病缓慢，很多患者在诊断时就已经出现了多种慢性并发症，骨密度呈不同状态改变。不同研究报道的2型糖尿病患者中骨密度变化情况不一致。在2型糖尿病病程的不同阶段骨量的变化可能不尽相同，对骨密度的观察结果有低或高或正常[4-7]的不同报道。来自Abdulameer 等[8]的系统回顾，通过分析47篇有关T2DM和骨密度相关性的文献，结果显示：绝大部分研究提示T2DM患者的骨密度增加，也有部分研究提示T2DM的骨密度降低，或与非糖尿病患者无异。此外，T2DM患者的骨密度与性别、血糖控制及体质指数之间的关系也一直存在争议。T2DM 患者骨量的变化受多种因素影响，目前认为糖尿病引起骨质疏松症的机制，除与性别、年龄、体质量、营养状况、种族及遗传因素等有关外，还与下列因素有关[9-10,14]：①高血糖影响：高血糖所致的渗透性利尿使钙、磷、镁等从尿中大量排出，导致血Ca、P浓度降低，PTH分泌增多，破骨细胞活性增强，骨质脱钙导致骨质疏松症；胰岛素样生长因子-１可刺激DNA合成，增加成骨细胞数目，促进骨基质形成，增强成骨细胞的活性，促进骨胶原的形成，同时调节骨吸收，抑制骨胶原降解，高血糖可抑制IGF-1合成和释放，IGF-1分泌减少与2型糖尿病的骨形成降低有关；长期高血糖导致糖基化合物堆积，使成骨细胞对骨胶原蛋白的黏附能力下降，产生过多糖基化终末产物，影响成骨细胞的增殖及骨构成。②胰岛素缺乏或敏感性降低：胰岛素通过骨细胞表面的胰岛素受体发挥成骨作用，并且具有促进骨胶原组织合成作用；胰岛素不足或敏感性降低可导致成骨少细胞作用障碍和骨转换下降，骨基质含量减少，并且成骨细胞合成骨钙素减少，结果骨形成减少，骨吸收增加。③糖尿病慢性并发症：脂肪肝越严重骨质疏松症发生率亦越高； 糖尿病肾病可继发甲旁亢，使骨钙动员增多，晚期会造成1α羟化酶活性降低，1,25（OH）2D3合成减少；微血管病变可影响骨血管分布，造成骨组织供血不足和缺氧，引起骨代谢异常；神经病变可通过影响局部组织的神经营养，加重骨量丢失；性腺功能减退，性激素对糖尿病骨代谢有影响。

　　本研究结果显示高龄、FC-P水平低、低HbA1C、低BMI患者易出现骨量减少及OP。有研究结果证实[11]，增龄及体质量指数减低是老年2型糖尿病发生骨质疏松症的重要危险因素，高龄加重了2型糖尿病患者骨质疏松、骨折的发生风险，与老年患者激素水平下降、病程长、并发症较多密切相关，与本研究结果相符。Dennison等[12]认为，T2DM患者因体内胰岛素抵抗，大量胰岛素通过受体作用于成骨细胞，有利于骨的形成和骨密度增加。但后期由于胰岛素缺乏，使骨的吸收大于形成，最终导致骨密度减低，引起骨质疏松症，本研究结果显示空腹C肽水平低(胰岛素分泌少）的患者更易出现骨密度减低及OP，与之相符。糖尿病患者骨质疏松症与血糖的相关性尚不确定，有研究显示高血糖是骨质疏松的独立危险因素[13]，但也有研究显示糖尿病患者骨质疏松发生率与非糖尿病患者无差异[8]。本研究结果显示2型糖尿病患者合并骨量减少、OP与高血糖无关，可能与本研究纳入患者病程长，存在多种合并症及应用药物控制血糖有关[14]，另外有研究报道，T1DM和T2DM患者骨折的风险均高于非糖尿病患者，尤以T1DM为著。可能的原因为T1DM存在胰岛素分泌绝对不足，胰岛素作用不足可通过多种途径影响骨代谢，导致骨质疏松，故糖尿病患者骨质疏松症与血糖的相关性需要机制与临床的进一步研究。本研究为回顾性研究，且纳入对象为住院2型糖尿病患者，病程较长，病情较重，应用多种药物，今后应扩大样本量进行前瞻性研究，对2型糖尿病与骨密度相关性进行深入分析。

　　综上所述，脂代谢及糖代谢紊乱对骨密度可能的影响作用应引起重视，应在2型糖尿病患者中筛查骨质疏松症危险因素并予以积极防治，科学合理地控制血糖、血脂，保护胰岛细胞功能，改善胰岛素敏感性。同时应进行糖尿病健康教育，医学营养治疗，合理、均衡分配膳食，低脂饮食，控制饱和脂肪酸摄入，适当运动，增加肌肉比例，维持钙、磷代谢平衡，减少骨量丢失，从而预防2型糖尿病患者骨质疏松症及骨折的发生。