骨质疏松症的治疗策略（二）

　　激素补充治疗曾有多种名称表述，诸如ET，HRT，HT，MHT等。在我国2009版<绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗临床应用指南中统一采用HRT的表述，即，激素补充治疗，包括单独使用雌激素(ET)和雌孕激素联合应用(EPT)两种情况。本文只介绍雌激素治疗方面的内容。

　　适应证

　　1、围绝经期，或绝经后早期(5~10年内)有绝经综合征临床表现的妇女：潮热，多汗，失眠，泌尿生殖道萎缩。

　　2、围绝经期，或绝经后早期(5~10年内)患骨质疏松症，或有骨质疏松危险因素的妇女。

　　禁忌证

　　1、绝对禁忌证

　　雌激素依赖性肿瘤：乳腺癌，子宫内膜癌，黑色素瘤。

　　严重肝肾疾病。

　　血栓栓塞性疾病。

　　不明原因阴道出血。

　　红斑狼疮，耳硬化症，血卟啉症。

　　脑膜瘤，禁用孕激素。

　　2、相对禁忌证

　　子宫肌瘤，子宫内膜异位症，子宫内膜癌病史。

　　偏头痛，胆胰肝病。

　　高脂血症，高血压，糖尿病。

　　乳癌病史。

　　血栓栓塞病史，血栓栓塞病，严重下肢静脉曲张。

　　用药原则

　　1、早期应用

　　绝经后5~10年内应用，即可改善绝经综合征，减少快速骨量丢失，又可使心血管疾病和乳腺癌的发病低风险，获得最大受益/风险比。年龄60岁以上妇女，不宜采用。

　　2、短期应用

　　通常不超过四年。若延长使用时间，必需严格评估，严格控制。

　　3、最低有效剂量

　　低剂量能降低冠心病，脑卒中，静脉血栓栓塞和乳腺癌风险，而潮热也获改善，骨量也获保持。

　　4、采用天然药物

　　结合雌激素(倍美力)，戊酸雌二醇(补隹乐)，雌二醇皮贴剂(松奇贴)，雌二醇凝胶等，是天然雌激素。

　　5、监测与风险评估

　　最初，1~3个月；以后，3~6个月；一年后，6~12个月，监测乳腺，子宫内膜，心血管，血栓倾向，进行利弊评估，决定治疗取舍。

　　6、个体化

　　用药方案

　　1、单用雌激素

　　仅适用于无子宫的妇女。

　　2、雌孕激素联合应用

　　适用于子宫完整的妇女，加孕激素是用来对抗雌激素促子宫内膜增生的作用。

　　有两种使用方式：

　　雌孕激素序贯应用：模拟月经生理周期，在应用雌激素基础上，每月加用孕激素10~14天。有周期性序贯和连续性序贯两种方式。

　　雌孕激素连续联合应用：雌孕激素每日都联合使用。

　　用药方案的选择

　　绝经过渡期子宫完整的妇女

　　后期，雌孕激素都不足，月经失调，有绝经综合征临床表现者，雌孕激素联合应用：序贯应用或连续联合应用。

　　绝经后期

　　雌孕激素显著降低，绝经，采用雌孕激素连续联合应用。

　　绝经过渡期与绝经后期，旡子宫的妇女

　　单独使用雌激素，不加用孕激素。

　　用药途径

　　口服，最常用的用药方式，有肝的首过效应，对肝脏有一定损害。

　　经皮肤使用(贴膜、霜剂)，可避免肝的首过效应。

　　经阴道使用(霜、片、栓、环)，用药剂量小，局部生效快，适用于泌尿生殖道萎缩症状为主的妇女。

　　常用药物

　　1、雌激素制剂

　　戊酸雌二醇(补隹乐)，结合雌激素(倍美力)，尼尔雌醇，均为口服制剂。

　　17阝-雌二醇贴膜，经皮使用。

　　E3栓，E2阴道环，结合雌激素霜，经阴道给药。

　　2、组织选择性雌激素活性调节剂

　　替勃龙(利维爱)。

　　3、安今益(雌二醇屈螺酮片)

　　这是雌孕激素复合制剂，每片含1mg17阝雌二醇，2mg屈螺酮。17阝雌二醇是天然雌激素，屈螺酮是新一代孕激素，其药理学特性接近于天然孕激素，并具有抗盐皮质激素作用，能控制钠水潴留引起的体重增加；能有效的保护绝经过渡期和绝经后期女性的子宫内膜；不刺激乳腺增生；不对抗雌激素的血脂改善作用；控制脂肪重新分布，有效降低CFM/PFM的比例。屈螺酮的生物效应优于醋酸甲羟孕酮。

　　安今益是天然雌激素17阝雌二醇和接近天然孕激素的新一代孕激素屈螺酮的优势组合，能快速缓解绝经症状和泌尿生殖道症状，改善性功能，减少骨丢失，提高生活质量；耐受性更好，安全性更高。

　　安今益是激素补充治疗连续联合用药的优选药物之一。

　　重要提示

　　1、子宫完整的妇女，单用雌激素增加子宫内膜癌风险，雌孕激素联合应用则无风险。组织选择性雌激素活性调节剂不剌激子宫内膜增生。

　　用药过程中，定期监测子宫内膜的状况，如子宫内膜厚度大于5mm时，建议行内膜活检。

　　2、雌孕激素联合应用，尤其是应用天然或接近天然的雌孕激素不增加乳腺癌风险，或乳腺癌低风险，但定期乳腺监测仍需必要。

　　3、绝经后5~10年内(60岁以前)，HRT不增加心血管疾病风险，甚至还有一定的保护作用，提倡早期开始应用，收益更大，风险更小。用药期限不宜超过四年。不做为心血管疾病的二级预防措施。有血栓疾病者尽量选择经皮用药。

　　4、国际绝经协会(lMS)2011年版指出：基于有效性、成本、安全性的证据，对骨折风险增加的60岁以下的女性，HRT是合理的治疗和预防绝经后骨质疏松的一线方法之一。

　　HRT在绝经过渡期和绝经后早期(5~10年内)应用，能減少骨量的快速丢失，降低绝经后骨疏松及其骨折的发病率，但不做为长期预防和治疗用药。

　　5、人工绝经，指手术切除双侧卵巢(无论是否切除子宫)，或用其它方法(化疗，放疗)使卵巢失去功能，出现绝经者，体内雌孕激素水平急剧下降，比自然绝经者更易出现绝经症状。单纯子宫全切除，虽保留了卵巢，也出现绝经年龄提前，也更易出现绝经相关症状。这两种状况的妇女，也是骨质疏松高危人群，应予关注，适时采用激素补充治疗。