可动式椎间盘镜下椎体间融合术治疗腰椎滑脱症

　　目的

　　探讨可动式椎间盘镜（mobile microendoscopic discectomy, MMED）下椎体间融合术治疗腰椎滑脱症的疗效。

　　方法

　　2013年5月至2015年12月MMED下椎体间融合术治疗腰椎滑脱症62例，男34例，女28例；年龄34~67岁，平均56岁。均有腰痛及腿痛症状，腰痛重于腿痛，活动后加重。术前Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）平均为38.9%±12.1%，腰痛疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）平均为（6.1±4.1）分。影像学检查示Ⅰ度滑脱50例，Ⅱ度滑脱12例。退行性滑脱40例，峡性滑脱22例。责任节段为L 4，5 42例、L 5S1 20例。退变性滑脱采用棘突旁入路，峡性滑脱采用经多裂肌与最长肌间隙的椎间孔入路，于症状严重侧取纵行切口长约2.5 cm，MMED下采用精细骨凿和磨钻去除关节突内侧扩大开窗，摘除椎间盘，充分刮除终板软骨。退行性滑脱者潜行咬除对侧黄韧带、松解对侧神经根；7例有双侧神经症状、狭窄及滑脱严重者在对侧行MMED下开窗减压。退出内套管，直视下试模撑开椎间隙，应用自体骨与异体骨混合植骨并置入cage。X线透视下经椎弓根穿刺，置入空心椎弓根螺钉，预设复位距离，经皮插入连接棒复位固定。记录手术时间、出血量，门诊随访评估疗效。

　　结果

　　2例定位错误者于术中矫正，无术中转为开放手术者，均未发生神经损伤。手术时间100~200 min，平均120 min；术中出血量（估计）为100~300 ml，平均150 ml。术后影像学检查示脊柱序列改善、减压充分，滑脱复位率（滑脱复位距离/术前滑脱距离）平均68%。56例随访12~24个月，其余6例随访6~9个月。末次随访时ODI降低至8.1%±6.9%，VAS下降至（1.5±1.2）分，均较术前明显改善。应用MacNab法评定疗效，优33例、良26例，可3例。

　　结论

　　MMED下椎体间融合术为腰椎滑脱症提供了一种微创治疗方法，能明显缓解症状并恢复脊柱序列，术后近期疗效良好。

　　腰椎滑脱症是常见病，多见于中老年患者，包括退行性滑脱和峡部裂性滑脱。退变性滑脱常由于椎间盘退变突出、关节突关节增生内聚、韧带肥厚等导致椎管和神经根通道狭窄，造成神经压迫和局部微循环障碍，引起腰腿痛和间歇性跛行[1]。峡性滑脱由于发育和积累性损伤等原因造成峡部裂，随着腰椎退变的加剧和局部积累性损伤导致局部稳定性丧失，产生机械性腰疼，并刺激周围神经产生症状。临床上，腰椎滑脱以Ⅰ~Ⅱ度（Meyerding分级）者最为常见，但严重者常引起持续性机械性腰痛和神经损害症状，保守治疗难以根治，常需手术治疗。

　　腰椎滑脱症手术治疗时由于解剖结构变异和局部增生、瘢痕等，一般认为需要在广泛减压、充分松解的基础上进行复位、固定和融合，以免复位后加重神经压迫而产生新的症状；尤其对Ⅱ度以上的严重滑脱，复位时神经张力改变，引起神经损害症状的概率更高，所以一般主张广泛松解和减压、适度复位，不追求完全复位。目前，腰椎滑脱症常用的手术方式包括后路腰椎融合（posterior lumbar fusion, PLF）、腰椎椎体间融合（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）、经椎间孔腰椎椎体间融合（transforaminal lumbar interbaody fusion，TLIF）等均需要广泛剥离椎旁肌肉，创伤较大，术后椎旁肌肉发生纤维瘢痕化和脂肪变、硬膜囊外瘢痕，导致顽固性腰痛[2]。近年来随着微创技术的发展，有学者采用工作通道下进行减压、融合，如微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（minimal invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）等，可以经肌间隙入路直视下或显微镜下操作，但仍需要剥离较多关节突周围肌肉止点，且解剖结构显露不充分、视野局限，另外，扩张通道对软组织有一定损伤，肌肉止点的剥离必然导致其萎缩、纤维化，因此，MIS-TLIF与内镜手术相比仍不够微创，且视野不如内镜清晰[3]。

　　随着脊柱内镜技术的发展，椎间盘镜（microendoscopic discectomy, MED）等内镜技术可以在充分减压的基础上减少稳定结构和肌肉组织的损伤，也可以在内镜下通过单侧开窗达到双侧减压[4]，甚至可以进行椎体间融合操作。传统的MED通道固定，视野受限，所有器械均通过单一通道相互干扰，手术器械操作方向和范围受通道限制，不利于向各个方向操作，尤其对于腰椎滑脱等增生严重者操作较为困难，而椎体间融合需要充分刮除终板软骨、处理椎间隙，给MED操作带来困难。

　　我们采用的可动式椎间盘镜（mobile microendoscopic discectomy，MMED）[5,6]由于通道不固定、可随意倾斜更有利于减压和处理椎间隙等操作。在大量应用的基础上，我们已经应用该技术进行单侧开窗双侧减压、椎体间融合治疗复杂腰椎管狭窄症，发现该技术可以随意调整视野范围，显露清楚，而且器械可以向各方向随意倾斜，容易充分刮除终板软骨、处理椎间隙[7,8]。另外，我们根据MMED治疗腰椎滑脱症的需要补充设计了新的器械，我们认为如果能应用该技术结合经皮固定治疗腰椎滑脱症可大为减少手术创伤。本研究通过总结近年应用MMED治疗腰椎滑脱症的病历资料，目的在于：①探讨MMED治疗腰椎滑脱症的可行性和优势；②分析腰椎滑脱症微创手术的复位策略；③分析单侧减压还是双侧减压？无症状侧是否需要预防性减压？④总结该方法的注意事项和不足之处。

　　资料与方法

　　一、纳入及排除标准

　　纳入标准：①腰痛伴或不伴坐骨神经疼痛及间歇性跛行；②保守治疗3个月以上效果差或症状反复发作；③Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）>30%；④动力位X线片、CT及MRI示腰椎滑脱，影像学表现与临床表现相符，责任节段为单节段。

　　排除标准：单纯腰椎间盘突出症、单纯腰椎管狭窄症、双侧严重骨性椎管狭窄、滑脱责任节段≥2节段、腰椎滑脱>Ⅱ度（Meyerding分级）、感染及肿瘤等。

　　二、一般资料

　　对接受MMED下椎体间融合术治疗的腰椎滑脱症患者进行前瞻性研究，对纳入研究的患者详细采集并记录病史及体检结果，均进行站立位脊柱全长正、侧位和腰椎过伸、过屈位X线检查，腰椎CT和MR检查，60岁以上者行骨密度测定。

　　2013年5月至2015年12月62例符合标准的腰椎滑脱症患者纳入本研究，男34例，女28例；年龄34~67岁，平均（56±13.2）岁。病程6个月~9年，平均1.9年。所有患者均有腰痛，休息后缓解、站立或活动后加重，符合机械性腰痛特点。15例（24.2%）患者仅有腰痛和臀部周围疼痛，无间歇性跛行和下肢症状，而腰臀部疼痛与运动相关，保守治疗欠佳。47例（75.8%）患者兼有腰痛与间隙性跛行和（或）下肢神经根性症状，包括放射性疼痛和麻木等。47例患者中26例有双侧下肢神经症状或间歇性跛行，并以一侧为重；21例患者仅有单侧下肢神经症状或间歇性跛行。术前ODI为31%~49%，平均38.9%±12.1%；疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）为4~9分，平均（6.1±4.1）分。

　　临床体检结合影像学检查确定责任部位，责任节段L4/5 42例、L5S1 20例。退行性滑脱40例（64.5%），包括Ⅰ度滑脱36例，Ⅱ度滑脱4例。X线主要表现为腰椎头侧椎体向前滑脱，过伸、过屈位X线片示滑脱椎体有一定活动度，提示不稳定。CT和MRI示相应节段椎间盘退变，伴有后侧韧带和关节突关节增生变形，相应节段椎管狭窄。峡性滑脱22例（35.5%），包括Ⅰ度滑脱14例，Ⅱ度滑脱8例。X线片示向前滑脱的脊椎峡部不连，斜位X线片可见断裂征象，过伸、过屈位X线片示不稳定。CT和MRI示相应节段椎间盘退变，但后侧韧带和关节突关节增生较退变性滑脱为轻，10例无明显椎管狭窄，12例有一定程度的椎管狭窄。

　　所有患者均行可动式椎间盘镜（MMED）下椎体间融合术治疗。研究方案经天津医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

　　三、手术方法

　　（一）器械及改进

　　可动式椎间盘镜系统为可动式和自平衡式，不与手术床固定。锥形外套管和内套管通过滑槽连接，内套管内有3个独立通道：器械通道直径8 mm、内镜通道直径4 mm、吸引器通道直径4 mm。内套管中线侧有可调节深度的神经拉钩，前直视0°内镜与工作通道呈12°角。操作时套管可随手术器械移动和摆动，可以较容易地到达需要操作和减压部位[8,9]。由于外套管内径有限，仅可通过10 mm及以下高度的椎体间融合器（Capstone, Medtronic公司,美国）。我们专门自制了形状相同、可通过12、14 mm高度cage的外套管、镜下精细骨凿和椎间隙冲洗器。

　　（二）操作方法

　　1．安置通道：

　　气管插管全身麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空，应用"C"型臂X线机前后位透视定位目标椎间隙近、远侧椎体的椎弓根投影点，侧位透视用定位器[9]定位责任椎间隙位置和方向。自症状严重侧在椎弓根投影点连线行纵行切口长约2.5 cm。锐性剪开皮下组织和深筋膜，双极电凝止血。退变性滑脱贴近棘突旁安置通道，以12 mm宽骨凿沿椎板推开椎旁肌。沿椎间隙定位方向插入外套管和钝头内芯，拔出内芯。直视下清除通道内软组织，显露椎板间隙及上位椎板下部和关节突关节内侧。峡性滑脱采用经多裂肌与最长肌间隙的椎间孔入路插入工作通道，直接显露关节突关节。向外套管内插入内套管，连接镜头和成像系统，调节镜下方向与患者一致。

　　2．开窗减压：

　　退变性滑脱行单侧开窗双侧减压，镜下应用长柄磨钻逐步磨除增厚的椎板下部和下关节突内侧，充分显露其腹侧的黄韧带，以Kerrison钳咬除黄韧带，显露硬膜囊。沿硬膜囊外侧减压，显露神经根，沿神经根通道减压直至下位椎板上缘。向外侧扩大开窗，咬除上关节突内侧，显露椎间盘后外侧。向近、远侧分别塞入1枚小棉片，推开保护神经根和硬膜囊，显露不满意者可将神经拉钩伸入椎管内遮挡神经根和硬膜囊。采用尖刀长方形切开纤维环，应用髓核钳彻底摘除破碎的椎间盘组织。开窗侧减压后，向对侧倾斜工作通道，用棉片压低并保护硬膜囊，用磨钻和Kerrison钳咬除棘突基底部，显露对侧黄韧带腹侧，用Kerrison钳逐步向背侧咬除增厚的黄韧带和椎板下缘，直至显露并松解对侧神经根起始部。

　　峡性滑脱者应用镜下精细骨凿凿除下关节突下部和上关节突内侧，咬出侧方黄韧带，显露行走神经根外侧和椎间盘，应用棉片保护神经根，同法切除椎间盘。有双侧神经症状、狭窄及滑脱严重者，则行对侧MMED下开窗减压。

　　3．椎间隙松解并支撑植骨：

　　在镜下应用各种角度的长刮匙插入椎间隙，倾斜器械和工作通道，向近、远侧及内、外侧各方向彻底刮除椎间盘及软骨终板，采用特制冲洗器插入椎间隙内冲洗以清除碎屑，直至显露骨性终板。退出内套管，通过外套管在直视下应用铰刀和试模撑开、松解椎间隙，测试合适大小的cage。如椎间隙高度较大，需置入12 mm高度的cage则更换自制的大号外套管。将自体骨与异体骨混合，向椎间隙内植骨并置入cage，使椎间隙适度撑开以恢复高度，X线透视cage位置满意后取出棉片，冲洗术野。

　　4．经皮提拉复位、固定：

　　"C"型臂X线机正、侧位透视下经近、远侧椎体的椎弓根穿刺，开窗侧经减压切口的多裂肌与最长肌间隙穿刺，对侧经皮穿刺。穿刺成功后安置导丝，拧入经皮空心椎弓根螺钉，X线透视观察滑脱程度，在复位尾杆预设复位距离。测量连接棒，安置置棒器，经皮插入连接棒，X线透视连接棒位置无误后拧紧固定远侧螺钉，用复位器拧紧近侧螺钉延长杆，将连接棒压入螺钉内、提拉螺钉复位，抱紧延长杆拧断锁定螺母固定。开窗侧放置细负压引流管1根。

　　行单侧减压患者麻醉苏醒后观察双下肢活动情况，确定对侧未出现神经症状后结束手术。

　　四、术后处理

　　术后次日开始直腿抬高和腰背部肌肉锻炼，一般术后12~24 h拔除细负压引流，鼓励患者佩戴软腰围下床活动。术后均拍摄腰椎正、侧位X线片和CT检查。患者术后3 d出院，佩戴软腰围6周，继续腰部肌肉锻炼，但避免弯腰抬重物等剧烈活动。

　　五、随访及疗效评价

　　术后3、6、12和24个月门诊复查，采用ODI、VAS评分评估术后恢复情况，根据Macnab标准评定疗效[10]，优：症状完全消失，恢复原来工作和生活；良：偶有疼痛，能从事较轻工作；可：症状减轻但仍有疼痛，不能工作；差：有神经根受压表现，需进一步手术治疗。

　　随访时摄腰椎正、侧位X线片评估内固定和cage位置、脊柱序列和复位情况以及植骨愈合情况（包括椎体间连续骨小梁、植骨区透亮间隙、椎体间活动）。根据手术前后腰椎侧位X线片测量椎间隙高度（在下终板中点测量），测量并计算滑脱比和滑脱复位率。

　　六、统计学处理

　　采用SPSS 13.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行分析，计量资料均以（±s）表示，采用配对t检验，检验水准α值取双侧0.05。

　　结果

　　一、手术情况

　　62例患者均顺利完成手术，手术时间100~200 min，平均（120±18）min；术中出血量100~300 ml，平均（150±45) ml。术中均未出现神经损伤，所有患者（包括未行对侧减压的患者）麻醉苏醒后双侧下肢活动均正常。。

　　退行性滑脱患者（40例）术中通过椎板间开窗均显露、松解神经根和硬膜囊，减压充分。36例行单侧开窗双侧减压；余4例有双侧下肢放射性疼痛伴双侧严重椎管狭窄，为达到充分减压行对侧MMED下开窗。

　　峡性滑脱（22例）患者术中经椎间孔入路一般显露行走神经根外缘，对侧狭窄者通过潜行减压或对侧开窗达到充分减压。19例行单侧开窗，12例无对侧神经症状和明显狭窄者未行对侧减压、7例合并对侧狭窄者行单侧开窗双侧减压；另3例虽无对侧神经症状但Ⅱ度滑脱伴有明显椎管狭窄，预测复位后可能产生对侧神经损伤，故行对侧开窗预防性减压。

　　术后引流10~150 ml，术后1~2 d下床活动，术后住院时间3~10 d，平均5 d。术后切口均一期愈合。术后患者下肢神经症状均有不同程度地缓解，下床活动时腰痛减轻。

　　二、临床疗效评价

　　62例患者均获得6个月以上的随访，56例随访12~24个月，平均19.1个月；其余6例随访6~9个月。ODI、腰痛及腿痛VAS评分术后3个月随访时均较术前明显减低（P<0.05）；末次随访时与术后3个月相比明显降低，差异有统计学意义（P< 0.05），说明术后3个月后各项指标进一步改善。末次随访时根据Macnab评分标准，优33例，良26例，可3例。

　　三、影像学评价

　　术后腰椎X线片显示椎间隙高度较术前恢复，滑脱不同程度复位，滑脱复位率为10%~90%，平均68%，脊柱序列改善。CT显示椎管减压充分，单侧开窗双侧减压者43例对侧椎管潜行扩大，保留了对侧椎板和关节突关节。

　　术后3个月与术前相比，椎间隙高度明显恢复（P<0.01），滑脱比明显降低（P<0.01）；术后3个月与术后即刻未行统计分析，但均未发现内固定移位和矫正度丢失，说明复位后固定较为牢固。末次随访与术后3个月相比，椎间隙高度和滑脱比的差异均无统计学意义（P>0.05），表明随访期间无明显丢失。

　　四、并发症

　　2例术中定位错误，操作至远侧相邻节段，"C"型臂X线机透视后矫正操作方向，未延长切口。1例退行性滑脱术中出现硬膜囊撕裂，但撕裂口不超过3 mm，棉片暂时压迫后继续镜下完成手术，术后切口正常愈合，未出现脑脊液漏。3例患者术中复位后出现近侧螺钉轻度后退现象，但螺钉仍把持牢固，按正常顺序拧紧固定。

　　术后3例患者即出现穿刺置钉处疼痛，VAS疼痛评分5~8分，经理疗等对症治疗1~3周后缓解。

　　术中均未发生神经损伤，无中转开放手术者。所有行单侧减压的患者均未出现对侧神经症状，无二次手术者。末次随访时腰椎正、侧位X线片未见内植物松动、断裂现象，cage位置无移动、周围植骨无吸收。

　　讨论

　　一、MMED下椎体间融合治疗腰椎滑脱的可行性和优势

　　腰椎滑脱往往增生严重并伴有解剖结构异常，给微创手术的显露、减压等操作带来困难。我们采用的MMED与传统MED不同，为可动式、自平衡系统，锥形套管的末端为扁圆形，可更好地贴服椎板；手术器械、吸引器和内镜分别通过各自通道互不干扰，通道可随着手术器械倾斜和移动，视野随之移动，操作范围和方向根据需要可随时调整，器械可随意倾斜，有利于向各个方向操作，更有利于减压和处理椎间隙等操作[7,8]。

　　退变性腰椎滑脱往往椎板和关节突增生、变形严重，MMED下可用磨钻磨除增厚椎板下部和下关节突内侧部分，并向外侧扩大开窗，咬除黄韧带微侵袭化减压。退变性滑脱常伴有双侧椎管狭窄，对侧潜行减压时只要将通道向对侧倾斜即可磨除棘突基底，清晰显露对侧结构，然后逐步咬除对侧增生的黄韧带和椎板下缘，松解对侧神经根[8]。

　　峡性滑脱不一定伴有椎管狭窄，不需要对侧减压者可以采用经多裂肌与最长肌间隙的椎间孔入路，直接显露关节突关节，我们针对该入路设制了精细骨凿，凿除关节突内侧，咬除外侧黄韧带，显露并处理椎间盘。对于双侧神经症状或严重狭窄者，也可以采用双侧经椎间孔入路减压。

　　MMED下手术器械可以带动通道随意倾斜和移动，可向头、尾侧以及内、外侧倾斜器械，便于彻底刮除终板软骨、充分处理椎间隙。撤出内套管后通过外套管插入铰刀和试模松解椎间隙，由于MMED外套管内径较小，仅能通过10 mm高度的试模和cage，我们设制了形状相同、稍大的外套管，分别可以安置12、14 mm高度cage。最后再通过经皮椎弓根螺钉进一步提拉复位、加压固定。

　　本组采用MMED治疗62例腰椎滑脱症，均能达到充分减压、松解椎间隙，依次利用cage和经皮螺钉复位固定，操作顺利，平均复位率达68%，椎间隙高度和节段性前凸均得到明显改善。由于手术创伤小，患者术后1~2 d即可下床活动，住院时间明显缩短。随访时ODI、VAS腰痛和腿痛评分均明显降低，虽然腰部有多个小的穿刺口，但肌肉止点保留利于腰部肌肉的恢复和腰椎稳定性重建。所以MMED下椎体间融合治疗腰椎滑脱症可以达到充分减压、复位、固定和融合的目的，并具有减少创伤的优势。

　　二、腰椎滑脱微创手术的复位策略

　　腰椎滑脱是否需要完全复位一直存在争议，一般认为应尽量复位而不强求完全复位[1,2]。我们在实践中体会滑脱复位受多种因素影响，包括畸形僵硬程度、手术时松解程度和复位技巧等。本组患者均为Ⅰ~Ⅱ度滑脱，术前均摄过屈、过伸位X线片估计滑脱活动程度。腰椎滑脱时椎间隙往往较为狭窄，手术时充分切除椎间盘、刮除终板软骨，再用试模撑开椎间隙后一般均能达到较好地松解。我们发现先植骨并植入合适高度的cage既能较好地恢复椎间隙高度和节段性前凸角度，同时滑脱又有一定程度的复位，然后再用经皮椎弓根螺钉进一步提拉复位，cage表面防退螺纹一般不影响近侧椎体后移复位。

　　传统切开手术中有学者主张先用椎弓根螺钉撑开提拉再置入cage，但撑开提拉不利于恢复节段性前凸，锤击cage也会影响螺钉稳固性[1,2]。本组患者采用先椎体间支撑、再提拉的方法恢复了椎间隙高度和前凸弧度，达到较好的复位程度（68%），说明对Ⅰ~Ⅱ度滑脱是较好的复位方法。当然，对于超过Ⅱ度的严重滑脱，椎体间支撑面积小，仍建议采用先提拉再椎体间支撑的复位方法。另外，本组3例患者出现螺钉轻度后退现象，但均存在较好把持稳定性，也说明不能强求完全复位，达到恢复脊柱序列和稳定性即可。

　　三、微创手术减压及预防性减压策略

　　腰椎滑脱是否需要双侧减压，尤其无神经根性症状侧是否需要预防性减压一直存在争议[1,2]。传统开放手术采用正中切口，剥离和显露范围大，容易进行双侧减压，双侧充分减压可以更有效地避免复位后加重或产生新的神经压迫，甚至有学者主张常规显露出口神经根和行走神经根，但这无疑会增加显露范围和手术创伤，以及硬膜外粘连的概率，过度的减压术后也可能会出现相应的神经症状[1]。腰椎微创手术常采用棘突旁开小切口，所以常自单侧进行减压操作，所以术前需要仔细评估减压策略，针对责任部位充分减压，并避免复位后出现新的压迫[11]。

　　本组患者中对合并椎管狭窄的退行性滑脱采用单侧开窗双侧减压，但我们也考虑到通过单侧开窗减压对侧时，减压的范围和程度不如开窗侧充分，因此该方法主要用于对侧神经症状、狭窄和滑脱程度相对较轻的患者。对于神经症状、狭窄和滑脱较重的患者，尤其是"三叶草"样椎管狭窄，对侧潜行减压较困难或不够充分，我们仍采用双侧开窗。本组4例有双侧神经根性症状和严重侧方椎管狭窄者均行双侧开窗，以便达到双侧神经根通道充分减压、避免复位后加重神经症状。

　　部分峡性滑脱患者不合并椎管狭窄和神经根性症状，可能不需要减压，尤其Ⅱ度以内的滑脱、摄过屈、过伸位X线片过程中滑脱复位未出现神经症状者。本组15例无神经症状的峡性滑脱中12例未行对侧预防性减压，患者均未出现对侧神经症状；但3例伴有椎管狭窄和明显滑脱者，估计复位可能会产生神经压迫故行对侧开窗预防性减压。本组所有单侧开窗患者麻醉清醒后观察下肢活动情况，均未出现对侧神经症状加重。因此，建议微创手术前应仔细评估并制定减压策略，充分估计对侧预防性减压的必要性，可以采用术中监测或唤醒试验进行验证，必要时可行双侧开窗减压。

　　四、MMED下椎体间融合治疗腰椎滑脱症的注意事项

　　MMED不与手术床连接固定，需单手操作，有一定的学习曲线，采用该方法治疗腰椎滑脱应注意以下事项：①术前X线透视定位并标记椎间隙位置与方向，可减少术中透视次数，但术中需按定位方向操作，否则有可能偏移至邻近节段。本组2例操作至远侧节段也与腰椎滑脱后局部解剖变化有关，所以建议减压前不能确定时需透视确认通道位置。②椎体间融合需向外侧扩大开窗，向外侧充分去除下关节突大部分、上关节突内侧，为植入cage创造空间、减少神经挤压和牵拉。③充分处理椎间隙，向各方向彻底刮除终板软骨，铰刀和试模松解椎间隙，椎间隙高度较大者采用大号外套管。④植入cage前应用2枚小棉片分别近测和远侧推开保护神经，如空间不够，需向外侧去除阻挡的骨质，以免挤压损伤神经。⑤椎弓根穿刺时注意避免损伤已减压的神经，仔细辨认椎弓根边界。⑥对伴有双侧神经症状、严重狭窄和滑脱者，或单侧开窗双侧减压无把握者可行双侧开窗充分减压。⑦以手术安全为前提，选择合适的适应证。对骨性椎管狭窄严重、滑脱Ⅱ度以上、畸形僵硬、需要广泛减压或矫形、预计操作困难者，可以根据自己掌握的技术水平选择安全的术式，避免一味追求微创手术。

　　五、本研究的局限性

　　本研究虽为前瞻性研究，但由于患者病情多样和自身选择等多种因素限制，未能做到随机对照研究。但直观上看与同期行开放手术的类似患者相比，恢复时间和住院时间均明显缩短，疗效和满意度更高。本组随访时间较短，需要长期随访观察远期效果；从近期随访结果来看，该技术治疗腰椎滑脱可以达到满意的效果，在兼顾减压的基础上达到满意复位和固定，并减少手术创伤，达到微创治疗的目的。