腰椎管内外病变引起腰腿痛3种鉴别方法

　　腰腿痛的诊断和鉴别诊断比较复杂。3种检查方法——脊柱侧变试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验与胫神经弹拨试验。这种腰脊柱“三种试验”检查的共同阳性体征只能在腰椎管内病变刺激神经根引起腰腿痛的病例中出现，常见的为腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症、硬膜外与神经根鞘膜外炎性脂肪增殖或马尾瘤等，因此可以精确地与椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断。

　　一、脊柱侧弯试验

　　1、检查方法：略

　　2、临床意义：

　　脊柱侧弯试验可出现下列几种不同的临床表现：

　　（1）脊柱向病侧弯到极度时，病人主诉病侧腰骶部，也就是腰3-4、腰4-6或腰5-骶1的椎板间隙处，出现深层痛或并发臀部或下肢传导痛和有些病例并发下肢麻刺感者，则为本试验的阳性体征，此进可以判断有腰椎管内发病因素的可能性；病侧侧弯试验阳性者，则这种可能性不大，但均须通过俯卧腰脊柱伸屈位加压试验与胫神经弹拔试验方能明确诊断。

　　（2）脊柱向健侧变到极度时，可使原先因病侧脊柱侧变试验引起病侧腰骶部深层痛与下肢症象完全消失。凡在此动作中由于病侧腰肌过度牵伸出现病侧腰际疼痛者，可判断为病侧椎管外腰部软组织有损害性病变的可能性，应进一步作腰臀部软组织损害性压痛点检查来明确诊断，因为压痛点是椎管外软组织损害的重要诊断依据。若健侧脊柱侧弯试验无病侧腰痛出现者，则上述析可能性不大或因其病变较轻而未引出症象，但也需作压痛点检查加以证实。

　　（3）病侧脊柱侧弯试验既引出病侧腰骶部深层痛与健脊柱侧弯试验又引出病侧腰痛者，则可判断为既有腰椎管骨病变引起的又有腰椎管外病引起的腰腿痛。

　　（4）也有些病例当向病侧弯到极度时仅有病侧臀部或下肢的传导痛而无病侧腰骶部深层痛的情况，考虑到这些疼痛既可能由于单独的原发性臀部软组织损害所起，但也不能完全排除腰椎管内病变引起的传导痛，故需根据俯卧腰脊柱伸屈位加压试验与胫神经拔试验来帮助明确诊断。若后两种试验均阳性，则应把这种臀痛或下肢传导痛当作腰椎管内病变起起的传导痛来看待；若后两种试验为阴性，则应把它作为原发性臀部软组织损害的传导痛来看待。

　　二、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验

　　1、检查方法：略

　　2、临床意义：通过俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的3种结果比较，可以识别出下列几种不同临床表现。

　　（1）俯卧腰脊柱伸展位上压迫腰3-骶1腰部深层肌的某一部位出现明显压痛时，由于椎管内发病因素与椎管外发病因素均有可能引起这种剧痛，故在鉴别诊断上无多大意义。

　　（2）俯卧腰脊柱超伸展位上与俯卧腰脊柱伸展位上的压痛比较，不论椎管内发病因素或椎管外发病因素，在俯卧腰脊柱超伸展位上远较在俯卧腰脊柱伸展位上更易引出剧痛，其发病机理见下述“原理”项内所述，因此在鉴别诊断上也无价值可言。先作俯卧腰脊柱伸展位压痛测定，若在俯卧腰脊柱伸展位上并无压痛出现，则可以免予进行本试验其它两种不同体位的测定。

　　（3）俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定与俯卧腰脊柱超伸展痊压痛测定的比较：1、若在俯卧腰脊柱过度前屈位上测定，使原有在俯卧腰脊柱起伸展痊上引出的深压痛、传导痛或下肢麻刺感完全消失或接近完全消失的病例，则前者或判断为腰椎管内发病因素阳性体征的可能性；而后者即使残留轻度压痛，但考虑到椎管内病变为时过久，可继发腰部深层肌的轻度损害，也应作为腰椎管内病变为主的腰腿痛。2、若原有疼痛等症象仅适度减轻，则应考虑腰椎管内外病变引起的腰腿痛混合型病例的可能性，既因椎管内发病因素又因椎管外发病因素导致疼痛，可进行脊柱侧弯试验与胫神经弹拔试验以及腰臀部软组织损害性压痛点检查，帮助明确最后诊断。3、若原有疼痛等症象无改变，基本上排除了腰椎管内发病因素存在的可能性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。但仍需进行腰臀部软组织损害性压痛点检查以及脊柱侧弯试验与胫神经拔试验，帮助作出最后诊断。

　　由于1、2均属俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的阳性体征，所以在脊柱侧弯试验以外又找得腰椎管内病变引起腰腿病痛的另一个诊断依据。

　　三、胫神经弹拔试验

　　1、检查方法：略

　　2、临床意义：弹拔胫神经干时，凡出现任何局部不适、疼痛或其它刺激症象者，即使程度最轻，均属本试验的阳性体征。弹拔时手法要轻巧，切勿重按神经干；更忌按压窝部关节囊，以免引出假阳性体征。因为椎管外发病因素的腰腿痛多继发膑下脂肪垫损害，它的后侧传导痛常出现于窝部关节囊，所以重按时有可能引出假阳性体征。