绝经后骨质疏松补肾健脾化瘀治疗的临床研究

　　目的 观察补肾健脾化瘀治疗对绝经后骨质疏松(osteoporosis, OP)骨量、骨代谢标志物以及疼痛程度的影响。

　　方法  选择2014年10月至2015年10月于一汽总医院骨质疏松诊疗中心就诊的绝经10年内OP患者158例，随机数字表法将患者分为2组：补肾健脾化瘀组88例，对照组70例。于试验开始及6个月后结束时检测腰椎和股骨颈骨密度(bone mineral density，BMD)，检测尿钙/肌酐(calcium/creatinine，Ca/Cr)、尿羟脯氨酸/肌酐(Hydroxyproline/Creatinine，HYP/Cr)、骨碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase, BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrate resistant acid phosphatase，TRACP)以及分别于试验开始前、1个月、2个月、4个月、6个时及结束后2周时测定疼痛强度。

　　结果  ①补肾健脾化瘀组于试验结束时，腰椎L1-4 BMD、股骨颈BMD均较试验开始前提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组此两部位的BMD差异无统计学意义(P＞0.05)。②补肾健脾化瘀组尿Ca/Cr、尿HYP/Cr、BALP、TRACP均较治疗前降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，而对照组无明显变化，差异无统计学意义(P＞0.05)。③在试验开始1个月时，补肾健脾化瘀组疼痛评分已下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，在试验2个月、4个月及结束时疼痛评分持续下降，且停药2周后疼痛强度无明显加重。对照组疼痛程度与实验开始时无明显变化，差异无统计学意义(P＞0.05)。

　　结论  本研究初步说明了补肾健脾活血化瘀可通过调节骨转换水平提高BMD，改善OP疼痛，延缓或阻断绝经后骨的快速流失。

　　OP是一种多因素的综合征，中医辩证施治，可多途径多靶点调节机体，在治疗上具有独特的优势。女性绝经后10年内骨流失速度较快，60岁以上的患有OP的女性中，约30%～50%的患者将经历OP相关的骨折，且这种趋势逐年增高。绝经后OP的发病原因是雌激素减少至破骨细胞介导的骨吸收作用显著增强，继而骨形成也相应增强，导致高转换型OP。“肾主骨生髓”，因此我们研究补肝肾，健脾，辅以养血活血化瘀的治疗原则对绝经后OP的疗效。

　　一、资料与方法

　　1、一般资料

　　选择 2014年10月至2015年10月于我院就诊的绝经10年内OP患者158例，年龄在45-65岁之间。符合OP综合诊断评分标准，近3个月内未使用过影响骨代谢的药物，且无其他骨代谢性疾病，所有患者均对治疗方案知情同意。按随机数字表法将患者分为2组：补肾健脾化瘀组88例，对照组70例。补肾健脾化瘀组囗服护骨胶囊加钙剂，护骨胶囊由东莞万成制药有限公司研制，批准文号：1999Z L-52、2001ZLb053，成分由制何首乌、淫羊藿、熟地黄、龟甲、巴戟天、杜仲、续断、骨碎补、当归、山药组成，每次4粒，一日三次。对照组口服钙剂。试验疗程为6个月。

　　2、方法

　　BMD的测定：采用美国Hologic公司Discovery WA型双能X线骨密度仪(dual energy X —ray absorptiom etry ,DXA)，检查部位为腰椎(L1-L4)和股骨颈BMD，由专人操作，分别于实验开始前和结束时各测量一次。

　　骨代谢指标：留24小时尿测量每克肌酐钙(Ca/Cr)和羟脯氨酸(HYP/Cr)排泄量。留尿方法：第一天早8点排尿一次并弃之，之后收集至第二日8点的全部尿液。尿钙测定采用磷甲酚酞络合铜法，尿HYP测定采用改良的氯胺T法，水解2小时，采用德国Eppendorf 紫外分光光度计测HYP光密度，肌酐测定采用饱和苦味酸法。比值以mmol/mmol表示。BALP、TRACP的测定：采用美国Biotek 公司Synergy H4型酶标免疫分析仪进行检测，试剂盒均由北京君儒康华生物科技有限公司提供。

　　疼痛效果观察指标：疼痛强度采用0-10疼痛强度分级法记录：0-无疼痛，1-3轻度疼痛，4-6中毒疼痛，7-10重度疼痛，10为剧烈疼痛。疼痛缓解度按以下分级标准界定：1度：轻度缓解(疼痛减轻1/4)，2度：中度缓解(疼痛减轻1/2)，3度：明显缓解(疼痛减轻3/4以上)，4度：完全缓解(疼痛消失)。镇痛有效率：显效(明显缓解+完全缓解)，有效(中度缓解)，无效(未缓解+轻度缓解)，总有效率(显效+有效)。两组分别于治疗前和治疗1，2，4，6个月及停药2周后记录疼痛强度。

　　3、统计方法

　　应用SPSS 13.0统计软件进行分析，两组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，P＞0.05为差异无统计学意义。

　　二、结  果

　　1、BMD的变化

　　补肾健脾化瘀组于6个月试验结束时，腰椎L1-4BMD、股骨颈BMD均较治疗前提高，差异有统计学意义(P＜0.05)，对照组此两部位的BMD略有降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

　　2、骨代谢标志物的变化

　　补肾健脾化瘀组在治疗后，尿Ca/Cr、尿HYP/Cr、BALP、TRACP均较治疗前降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，而对照组无明显变化，差异无统计学意义(P＞0.05)。

　　3、疼痛强度及缓解情况

　　两组患者治疗前均呈中度以上的疼痛，在治疗一个月时，治疗组疼痛评分已下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，且在治疗2个月、4个月以及6个月时疼痛程度持续下降。此外，停药2周后疼痛强度无明显加重(P＜0.05)。对照组疼痛程度与实验开始时无明显变化(P＞0.05)。

　　三、讨  论

　　绝经后OP是一种常见的高转换型骨质疏松症，其破骨细胞骨吸收作用明显加快，骨钙释放和丢失增多，胶原纤维分解增加，同时伴有成骨细胞骨形成作用增强，但由于骨吸收大于骨形成而导致骨丢失。目前OP的治疗，临床多用双磷酸盐、降钙素、雌激素、甲状旁腺素等药物以抑制骨吸收、促进骨形成，疗效虽确切但有不同程度的副作用。

　　中医认为OP属“骨萎、骨枯、骨痹”范畴，采用的治法有补肝肾，强筋骨，调脾胃，畅气血。《阴阳应象大论》曰：“肾主骨髓”，“肾为先天之本”，“其充在骨”，肾精充足骨质则坚强。骨的生长、发育、强劲、衰弱与肾精盈缺关系密切，《灵枢?经络》篇曰：“足少阴气绝，则故枯……发无泽者骨先死”。另有研究表明补肾益精类中药有抑制破骨细胞，增加成骨细胞活性，调节骨代谢，减少骨丢失的作用。中医理疗讲脾主运化，即脾有运化食物中的营养物质和输布水液以及统摄血液等作用，人体出生后，各脏腑组织器官皆依赖脾所化生的水谷精微以濡养，故称脾为“后天之本”。脾虚则运化失常，并可出现营养障碍，进而使骨髓失养而至骨萎，从而导致OP的发生。疼痛是OP的重要临床表现，西医认为其主要原因是破骨细胞功能亢进，溶骨作用增强，骨量降低而致骨痛。近年来人们更加注意OP疼痛骨的微细结构病理变化，发现骨小梁微细结构折断使微血管破裂，形成血窦，内部压力增高而致OP性骨痛。这与中医“不通则痛”的理论相合，中医认为OP性骨痛乃因人体虚老、气虚等推血无力，故而久之导致血瘀，因此活血化瘀有祛瘀止痛的疗效。护骨胶囊中的制何首乌、淫羊藿、龟甲、巴戟天、杜仲、续断、熟地黄补肝肾、强筋骨；山药补脾养胃、生津益肺、补肾涩精；续断、骨碎补、当归活血化瘀。本研究显示口服护骨胶囊的补肾、健脾、活血化瘀组腰椎及股骨颈BMD较对照组明显提高，而单纯口服钙剂的对照组此两处BMD则无明显变化。且在OP性骨痛方面，实验组较对照组亦有明显疗效，患者腰背部疼痛得到了明显缓解。

　　骨转换标志物不仅能够反映骨量变化，更重要的是反映骨质的变化。高转换型OP的治疗关键在于抑制骨吸收。HYP是骨基质的主要氨基酸，骨吸收后不再参加骨形成而从尿中排出，其排出量与骨吸收呈正相关，排除饮食因素后，尿钙主要来自骨分解，故尿钙排出量也代表骨吸收的生化指标。TRACP主要存在于巨噬细胞、破骨细胞等细胞中，其水平高低反应了破骨细胞骨吸收的活性，而骨碱性磷酸酶是成骨细胞的一种细胞外酶，有利于成骨的过程，在高转换型OP中均有骨碱性磷酸酶水平升高的表现，在高转换得到抑制时，其水平会有所下降，且这种下降往往在BMD增加之前。在本研究中，补肾、健脾、活血化瘀组尿Ca/Cr、尿HYP/Cr、血清TRACP以及骨碱性磷酸酶较对照组均降低，反映了实验组经补肾健脾活血化瘀后，骨的高转换得到了抑制。

　　综上所述，本研究初步说明了补肾健脾活血化瘀可通过调节骨转换水平提高BMD，改善OP性疼痛，延缓或阻断绝经后骨的快速流失。