骨质疏松症的防治及其注意事项

　　骨质疏松症(OP)是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性疾病，其严重后果是发生脆性骨折，不仅严重影响患者的生活质量，而且给患者及其家庭带来沉重的经济负担。OP可分原发性和继发性两大类，其中老年骨质疏松症是原发性骨质疏松症的常见类型。OP是一种退行性疾病，随年龄增长，其患病风险逐渐增加。随着人类寿命延长和老龄化社会的到来，80岁以上的高龄老人也越来越多，高龄老年OP患者的防治已成为OP防治的重要组成部分。

　　1高龄老年OP防治的基本内容

　　高龄老年OP防治的内容至少应包含以下三方面的内容：一是普查和健康教育，就是对高龄老人进行调查，并在调查后针对患者的具体情况，进行健康教育；二是根据患者的调查结果，筛选出需要治疗的病例，并选择使用合适的药物；三是对患者进行定期回访，复查骨密度(BMD) 和骨转换标志物(BTMs)，以观察疗效，择期调整治疗方案。

　　普查的内容至少应包括以下三方面的内容：一是腰椎和股骨近端BMD，最好选择双能X线吸收法（DXA）测定，因为DXA测量值是目前国际学术界诊断OP的金标准，必要时还需要胸椎、腰椎X线片，因为有些患者在发生胸腰椎骨折时，常无明显症状；二是BTMs和血生化等指标，检测这些指标有助于了解骨代谢和肾功能等状况，指导临床药物的选择；三是患者的一般状况（如性别、年龄）、生活方式（如是否吸烟、喝酒，有无坚持运动、喝牛奶、晒太阳等）。如能留取患者的血液样本，低温（＜-70℃）保存，则有助于开展遗传和基因方面的研究。对患者的调查资料应全部归档，并进行分类整理，以方便对患者进行长期随访观察。

　　在对患者进行普查后，不论患者有无OP，都应针对患者的具体情况，对其进行健康教育。临床医师应十分重视OP的非药物治疗，因为非药物治疗是OP治疗的基础措施，不仅有效，而且无副作用、容易坚持。OP的非药物治疗措施包括足量钙、低盐、适量蛋白质和富含维生素的膳食，少喝咖啡或含咖啡因的碳酸饮料，限酒戒烟，规律的运动，适量的光照，预防跌倒，适量补充钙剂和维生素D等。

　　2合理选择抗OP药物

　　要根据患者的一般情况、脆性骨折史、BMD、BTMs及其经济条件，结合本地区、本单位的抗OP药物情况，为患者制定合理的治疗方案。

　　一般来说，对于骨量正常的高龄老人，仅需接受非药物治疗（包括服用钙剂和维生素D）即可。对骨量减少的高龄老人，要根据其BTMs水平来决定治疗方案，如BTMs较低（提示骨质流失较慢），可暂不接受药物治疗，而对BTMs较高（提示骨质流失较快）者，应在非药物治疗的基础上加用抑制骨吸收药物。而对BTMs较低的女性OP患者，如果其经济条件允许，可选择使用促进骨形成药物重组人甲状旁腺激素1-34（特立帕肽，Lilly France 公司生产），而对BTMs较高的OP患者，应选择使用抑制骨吸收药物。

　　3正确认识和使用BTMs

　　BTMs是骨组织在其代谢过程中的产物。有些学者认为BTMs的临床价值有限，其实通过检测BTMs，可以判断骨丢失速率、了解OP病情进展、指导临床干预措施的选择和调整。人体的骨骼处于不断的新陈代谢之中，要了解其代谢水平，虽然可以通过骨活检，但骨活检毕竟是一种有创手术，而BTMs只需清晨抽适量静脉血即可检测，十分方便。当然，不同的BTMs在不同性别、不同年龄段人群中的变化规律和临床价值是有差异的。

　　总I型胶原氨基端前肽(P1NP) 、I型胶原羧基端肽β特殊序列(C-telopeptide of type 1 collagen，CTX)和N端骨钙素(OC)是目前临床上常用的3种BTMs，其中OC是成骨细胞产生的一种分子量约为5～8 KD的骨特异蛋白，其作用是将钙结合到骨上，是一种骨形成标志物。P1NP和CTX都与I型胶原的代谢有关，其中前者是成骨细胞合成I型胶原过程中的产物，是一种骨形成标志物，而后者是破骨细胞分解I型胶原后的产物，是一种骨吸收标志物。

　　在临床上，常有一些医师认为，骨形成标志物（P1NP、OC）和骨吸收标志物（CTX）的变化趋势应该是相反的；在OP患者中，骨吸收标志物应该升高，而骨形成标志物应该下降。其实，这些想法都是错误的。这是因为，骨的吸收和形成是一个动态的偶联过程，骨吸收加快必然伴随着骨形成加快，药物在抑制了骨吸收的 同时也必定抑制了骨形成。当然，骨吸收和骨形成的程度常不一致，如骨吸收大于骨形成，就导致骨质流失，OP加重，反之，如骨形成大于骨吸收，就使骨质流失减少，OP缓解。

　　我们曾经研究了1509例高龄老人BMD和BTMs之间的相关性，结果发现，在高龄老人中，骨吸收标志物（CTX）和骨形成标志物（P1NP、OC）之间呈中度正相关；高龄老年男性BMD与3个BTMs均呈负相关，女性BMD仅与OC呈负相关。说明在这3个BTMs 中，任何一个BTMs增高的含义都是相同的，即提示骨吸收大于骨形成。因此，对BTMs较高的（即高转换）的高龄骨量减少和OP患者应选择使用抑制骨吸收药物，而对BTMs较低的（即低转换）的高龄OP患者应选择使用促进骨形成药物。

　　4定期调整OP的治疗方案

　　在使用抗OP药物后，既要注意避免随意停用，又要注意避免在不定期检测BMD和BTMs的情况下长期使用。一个抗OP药物持续使用时间的长短，需要综合考虑BMD变化、BTMs的变化、以及药物说明书中推荐的疗程来确定。

　　目前BMD检测多是测量股骨近端和腰椎1-4正位，一般以BMD升高3%作为药物治疗有效的标准。但是，在利用BMD判断抗OP疗效时，应注意以下两点：①腰椎1-4正位BMD的临床价值要低于股骨颈和股骨近端，这是因为由于腰椎间盘受损变窄、腰椎骨质增生等原因，腰椎BMD在高龄老人中有一个自然增加的过程；②BMD检测不能区分新生骨和陈旧骨，因此，在判断药物疗效时，常常还要看BTMs的变化情况。

　　由于BMD的变化比较缓慢，而BTMs的变化比较敏感，所以观察BTMs的变化情况是了解药物是否有效的重要手段。抑制骨吸收药物和促进骨形成药物对BTMs的影响正好相反，前者可使BTMs下降，而后者可使BTMs升高。事实上，纠正异常（过高或过低）的骨代谢水平，对骨的健康十分重要，但是也不能长期使用抑制骨吸收药物或促进骨形成药物，以免矫枉过正。

　　由于BTMs对药物的影响比较敏感，因而并不是说，应用了抑制骨吸收药物或促进骨形成药物，BTMs降低或升高了，就可停药了。此时，需要参考药品说明书中推荐的使用疗程，如唑来膦酸针连续使用一般不超过3年，而促进骨形成药物特立帕肽连续使用时间不超过24个月。停止使用特立帕肽后，应及时加用抑制骨吸收药物（如双膦酸盐类或雌激素受体调节剂），以抑制破骨细胞的活性，并促进新生骨骼的矿化。

　　由于特立帕肽价格昂贵，且在国内许多地方未进医疗保险目录，故其长期使用的情况极为罕见。但是双膦酸盐类药物（如阿仑膦酸钠）在国内应用已十分普遍，长期使用者不在少数。事实上，长期使用双膦酸盐类，常常是无效的（BMD不再升高），甚至可能是有害的（BTMs持续低迷），这是由于其骨代谢被长期过度抑制所致，这应引起临床医师的高度重视。对长期使用双膦酸盐类无效且BTMs较低的患者，应及时停用双膦酸盐类，必要时可加用促进骨形成药物。

　　小 结

　　综上所述，对高龄老年OP患者进行普查，建立档案，定期随访，并根据其BMD和BTMs的变化，来选择药物、确定疗程，十分重要。当然，在高龄老年OP患者的管理过程中，还有一些问题，如高龄老人常用BTMs的临床参考值范围是多少，骨代谢呈高转换、低转换的分界点又是多少，影响双膦酸盐类药物临床疗效的影响因素又有哪些，有待临床进一步研究。