一期后路松解复位治疗难复性寰枢椎脱位型颅底凹陷症

　　目的

　　评价一期后路松解复位内固定治疗颅底凹陷症（basilar invagination，BI）合并难复性寰枢椎脱位（irreducible atlantoaxial dislocation，IAAD）的安全性和有效性，探讨一期后路松解复位内固定手术的适应证和关键技术。

　　方法

　　自2000年7月至2015年6月共收治颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位患者17例，男8例，女9例；年龄12~56岁，平均（35.2±13.8）岁。记录其临床症状和体征，摄正、侧及动力位X线片并行MR和CT检查。其中寰枕融合14例，C2，3融合7例，小脑扁桃体下疝6例，脊髓空洞积水6例，高颈髓内软化灶8例。临床表现为头、颈部疼痛15例，颈部活动受限13例，短颈或后发际低9例，头颈部倾斜12例，肢体麻木或感觉障碍14例，四肢无力、行走困难13例，四肢腱反射活跃16例，共济失调13例。所有患者均行一期后路经寰枕或寰枢关节松解、复位，枕颈融合内固定术。术后通过X线片、MRI和（或）CT观察减压和固定情况至植骨融合，手术前后及末次随访时神经功能评价采用日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）评分和Ranawat分级。应用配对t检验对手术前后的影像学参数进行统计学分析。

　　结果

　　手术时间90~210 min，平均145 min；出血量150~350 ml，平均175 ml。所有患者均获随访，随访时间9~94个月，平均（44.47±33.44）个月。术前JOA评分4~10分，平均8.06分；术后JOA评分为13~16分，平均15.20分，改善率为77.2%，优良率为100%。术前Ranawat分级Ⅱ级1例、ⅢA12例、ⅢB 4例；术后Ⅰ级13例、Ⅱ级4例。术前Chamberlain线（CL）、Wackenheim线（WL）、McGae线（ML）、寰齿间距（atlantodental interval，ADI）和颈髓角（cervico-medullary angle，CMA）分别为（12.52±5.17）mm、（6.59±3.04）mm、（6.96±4.32）mm、（9.88±1.93）mm和115.35°±12.40°；术后改善为（2.0±3.67）mm、（-3.06±1.85）mm、（-1.76±2.88）mm、（1.17±1.18）mm和136.76°±11.44°。植骨于术后6~15个月融合，平均9.5个月。围手术期出现切口感染、脑脊液漏各1例。

　　结论

　　一期后路松解复位手术治疗BI合并IAAD安全有效，术前认真评估、合适的适应证选择及复位技术的应用是保证手术成功的关键。

　　颅底凹陷症（basilar invagination，BI）是由于枕骨大孔周围颅底骨组织内陷或寰枢椎移位进入枕大孔及颅腔内，压迫脑干、脊髓和小脑等所产生的一系列症状和体征。大约有25%~35%的颅底凹陷症患者合并神经系统异常，包括Arnold-Chiari畸形、脊髓空洞症和脑积水。

　　随着对颅底凹陷症发病机制和病理变化认识的逐步深入，许多学者根据其是否合并寰枢椎脱位，将颅底凹陷症分为脱位型（Ⅰ型，不稳定型或斜坡齿突型）和非脱位型（Ⅱ型，稳定型或寰枕型），该分型从本质上反映了颅底凹陷症的病变特点，为治疗提供了重要依据[1,2,3]。脱位型颅底凹陷症可由原发性或继发性原因所致，以先天性因素常见，其特征是寰枢椎间水平和（或）垂直失稳或脱位，使其向后上方移位进入枕大孔及颅腔内，位于Chamberlain线（Chamberlain line，CL）、McRae线（McRae line，ML）和Wackenheim线（Wackenheim line，WL）以上，造成延脊髓进行性压迫，通常需要手术治疗。非脱位型颅底凹陷症主要由继发性因素所致，其特征是由于枕骨大孔周围颅底骨组织及寰枢椎整体上移、内陷，使齿突位于CL以上、ML和WL以下，不伴有寰枢椎脱位，通常没有明显的临床症状和体征，很少需要手术治疗。

　　近年来，许多学者根据寰枢椎脱位是否可以复位将其分为可复性、难复性和不可复性三型[4,5,6]。可复性寰枢椎脱位是指在颈椎过伸位或颅骨牵引下可以复位，治疗仅需后路固定融合维持稳定。不可复性寰枢椎脱位因骨性融合不能复位而需要行局部减压或减压和稳定。难复性寰枢椎脱位的定义尚不明确，主要通过术前和（或）全麻下颅骨牵引后是否能够复位来判断。Wang等[5]认为在牵引下能够完全复位者为可复性，不能完全复位者则为难复性。Yin等[6]认为难复性寰枢椎脱位为颅骨或颅-颈双向牵引下不能复位者。目前大多数学者认为难复性寰枢椎脱位是指在术前和（或）全麻下大重量颅骨牵引不能复位或无明显复位需要通过寰枢椎间松解者。因此，关于难复性寰枢椎脱位的判定可能包括脱位无变化至不完全复位者。其次，颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位的治疗是另一个争议焦点，其核心是选择前路或后路松解复位还是经前路松解联合后路固定融合的分歧。综上所述，对可复性和不可复性寰枢椎脱位的诊治较为明确，但对难复性寰枢椎脱位各家认识存在较大争议。近年来，随着外科技术的进步和内固定器械的发展，许多学者报告直接利用后路撑开复位技术治疗脱位型颅底凹陷症，部分学者认为该技术无需术前或术中牵引来判断寰枢椎脱位是否可复位，通过应力直接作用于寰枢椎关节，使难复性变为可复性寰枢椎脱位[7,8,9,10,11]。意味着颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位可直接行单纯后路手术，而需前路和前后路联合手术者可能仅为少数。

　　自2000年7月开始，我科采用单纯后路松解复位内固定术治疗颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位并取得良好的疗效。本研究通过回顾性分析颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位患者手术前后的临床和影像学等资料，目的在于：①进一步明确难复性寰枢椎脱位及难复性寰枢椎脱位合并颅底凹陷症的定义和分类；②评估单纯后路松解复位内固定治疗颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位的安全性和有效性；③探讨一期后路松解复位内固定手术的适应证和关键技术。

　　资料与方法

　　一、纳入和排除标准

　　纳入标准：①颅底凹陷症，即枢椎齿突超过CL以上5 mm或超过ML以上；②难复性寰枢椎脱位，即寰齿间距（atlantodental interval，ADI）>3 mm（成人）或>5 mm（儿童），经侧块关节矢状位重建示寰枢关节脱位，术前或麻醉后大重量牵引（1/6~1/5体重）脱位无明显变化者；③枢椎齿突尖突入枕大孔均位于CL、ML和WL以上；④接受一期后路松解复位内固定术治疗。

　　排除标准：①齿突高于CL但位于ML和WL以下；②颅底凹陷症合并可复性或不可复性寰枢椎脱位；③接受单纯前路或前后联合入路手术治疗；④枕颈区异常是由肿瘤、结核或炎症等疾患所致或临床症状、体征与影像学检查结果不符

　　二、临床资料

　　（一）一般资料

　　2000年7月至2015年6月，新疆医科大学第一附属医院脊柱外科共收治颅底凹陷症患者52例，按上述纳入及排除标准共17例纳入本研究，男8例，女9例；年龄12~56岁，平均（35.2±13.8）岁。病程3~36个月，平均（11.5±3.6）个月。其中合并外伤2例。

　　（二）临床表现

　　1．局部表现：

　　①头或颈肩部疼痛或放射痛15例（88.2%）；②颈僵、颈部活动受限13例（76.5%）；③短颈或后发际低9例（52.9%）；④头颈部倾斜12例（70.6%）。

　　2．神经系统表现：

　　①肢体麻木或感觉异常14例（82.4%）；②四肢无力、行走困难13例（76.5%）；③四肢腱反射活跃16例（94.1%）；④共济失调13例（76.5%）。

　　（三）影像学表现

　　术前常规摄颅颈交界区正位、侧位、动力位及张口位X线片。CT检查包括中矢状位、经侧块关节旁矢状位和冠状位重建外，还包括枕颈区三维重建。MR检查观察延脊髓受压情况及是否合并脊髓神经系统异常。

　　CT扫描显示齿突均不同程度突入枕骨大孔，寰枕融合14例（82.4%），C2，3融合或Klippel-Feil综合征9例（52.9%）。MRI示延脊髓交界区均不同程度受压变形，小脑扁桃体下疝6例（35.3%），脊髓空洞积水6例（35.3%），高颈髓内软化灶8例（47.1%）。

　　（四）颅底凹陷症的影像学评估

　　1．CL：

　　CT中矢状位上硬腭到枕骨大孔的连线，正常情况下齿突位于该线以下或低于5 mm，高于5 mm可诊断为颅底凹陷症。

　　2．ML：

　　CT中矢状位上枕骨大孔前后缘的连线，正常情况下齿突位于该线以下，高于该线可诊断为颅底凹陷症。

　　3．WL：

　　CT中矢状位上颅底斜坡的切线，正常情况下齿突位于该线以下，高于该线可诊断为颅底凹陷症。

　　术前齿突至CL距离为5~18 mm，平均（12.52±5.17）mm；齿突至WL距离为3~11 mm，平均（6.59±3.04）mm；齿突至ML距离为1~14 mm，平均（6.96±4.32）mm；ADI为7~13 mm，平均（9.88±1.93）mm；颈髓角（cervico-medullary angle，CMA）为94°~134°，平均115.35±12.40°（表1）。

　　三、手术方式的选择原则

　　入院后完善影像学检查后，即给予颅骨牵引（牵引重量为1/6~1/5体重，牵引时间为3~15 d，平均4.8 d），根据常规和全麻下颅骨牵引后寰枢椎脱位的复位情况和神经功能改善情况选择手术方式。如果牵引后寰枢椎脱位明显复位或神经功能得到明显改善即可直接选择后路手术；如果牵引后寰枢椎脱位复位不明显或神经功能无明显改善则考虑行前路松解+后路固定融合手术。

　　四、手术方法

　　（一）术前准备

　　除常规影像学及实验室检查外，均行心、肺功能检查。术前常规行前后路手术准备的同时，在密切监测下行颅骨牵引并逐渐增加牵引重量。本组牵引重量达体重1/5~1/6，持续牵引3~7 d后摄X线片评估复位情况。

　　（二）手术方法

　　麻醉诱导后气管插管全身麻醉，并安置神经电生理监护（体感诱发电位和运动诱发电位），垫高颈肩部使头颈部过伸，通过颅骨牵引逐步增加牵引重量至术前最大重量，持续10~15 min观察复位情况。如果脱位发生明显变化则直接选择后路手术；如果脱位变化不明显（复位< 50%），则为难复性，但齿突下移至平行或位于CL以下，仍可选择后路手术松解复位；如果脱位无变化或齿突无明显下移，则应考虑行前路松解+后路复位固定。

　　明确为难复性寰枢椎脱位选择后路手术，翻身取俯卧位，头部置于Mayfield头托，检查神经电生理监护和颅骨牵引装置。取后正中入路显露枕后及C1~C4附件，仔细显露寰枢椎侧块关节及之间的血管、神经束。"C"型臂X线机透视下行C2、C3或C4椎弓根置钉，螺钉长度18~24 mm、直径3.5或4.0 mm。

　　置钉完成后于侧块关节间插入剥离器小心撬拨并向前及前内、外侧松解，直至前方挛缩的关节囊、韧带和头颈长肌获得一定松解后换用椎间盘绞刀继续撬拨，然后插入椎间试模由小到大逐渐撑开椎间隙（本组使用最小试模6 mm，最大12 mm），此时在牵引及椎间撑开和非撑开状态下分别向前小心推压枢椎观察复位情况，于理想状态下预弯连接棒行枕颈固定。

　　首先固定远端C2、C3或C4螺钉，然后将两侧预弯棒小心压入枕部固定装置，进一步复位后调整并锁紧螺钉。固定后去除寰枢椎侧块间关节软骨，在寰枢椎侧块间植入自体髂骨块或相应规格融合器。

　　"C"型臂X线机透视及SEP、MEP检测无异常后冲洗术野并留置引流管，逐层关闭切口。

　　本组患者因寰枕融合或发育异常，故采用Vertex枕颈固定8例、Summit 7例、Axis 2例。枕寰枢椎间融合采用自体髂骨块5例，融合器12例（单侧1例、双侧11例）。

　　（四）术后处理

　　术后引流管保留48~72 h，待引流量<50 ml/d时拔除。术后应用抗生素、激素及营养支持5~7 d，需在重症监护室密切观察患者呼吸及神经功能状况，呼吸平稳后脱机并保持呼吸道通畅2~3 d。术后1周佩戴颈围下地活动，颈围至少佩戴3个月。

　　四、随访及疗效评价

　　术后1、3、6、12个月门诊随访，1年后每6个月随访1次。常规摄颈椎正、侧位及动力位X线片了解植骨融合状况，术后12个月行CT扫描。

　　采用日本矫形外科协会（Japanese Orthopedic Association，JOA）颈椎评分（17分法）评价颈脊髓功能情况并计算改善率。改善率75%以上为优；50%~74%为良；25%~49%为可；25%以下为差。

　　采用Ranawat分级评价颅底凹陷症患者神经功能情况。Ⅰ级：无神经功能障碍；Ⅱ级：主观虚弱，腱反射亢进，感觉异常；ⅢA级：客观虚弱，长索症状，但可行走；ⅢB级：四肢瘫，行走不能。

　　骨融合的评价标准：①植骨块与植骨床界面消失，有连续骨小梁通过；②动力位X线片显示无异常活动。

　　五、统计学分析

　　采用SPSS 19.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行统计分析，计量资料（CL、ML、WL、ADI和CMA角）均采用（±s）表示；术前与末次随访比较采用配对t检验；检验水准α值取双侧0.05。

　　结果

　　一、手术情况

　　本组患者均顺利完成手术。手术时间90~210 min，平均（145±26.5）min；出血量150~350 ml，平均（175±32.8）ml，术中均未输血。随访时间9~94个月，平均（44.47±33.44）个月。

　　二、临床疗效

　　末次随访时15例头或颈肩部疼痛或放射痛明显缓解。12例颈部倾斜得到纠正。术前存在肢体麻木、四肢无力以及共济失调等症状的患者均得到明显改善。

　　术前JOA评分为5~10分，平均为（8.06±2.52）分；末次随访时为13~16分，平均（15.20±0.62）分（表1）。JOA评分改善率为77.2%。优11例、良6例，优良率为100%。

　　术前Ranawat分级为Ⅱ级3例、ⅢA 10例、ⅢB 4例；末次随访时为Ⅰ级13例、Ⅱ级4例。

　　三、影像学结果

　　17例患者均获得良好的植骨融合，植骨于术后6~15个月均获得融合，平均9.5个月。末次随访时17例患者内固定位置良好，颅椎区正常序列维持良好。随访期间无植骨吸收、脱落、骨不连、假关节形成及螺钉松动、断裂等现象。

　　末次随访时齿突至CL距离为-3~9 mm，平均（2.0±3.67）mm；齿突至WL距离为-1~-6 mm，平均（-3.06±1.85）mm；齿突至ML距离为-5~5 mm，平均（-1.76±2.88）mm；ADI为0~4 mm，平均（1.17±1.18）mm；CMA角为111°~157°，平均136.76°±11.44°。末次随访时齿突至CL距离、齿突至WL距离、齿突至ML距离、ADI和CMA角与术前相比，差异均有统计学意义（P<0.05，表1），表明上述指标均明显改善。

　　四、并发症

　　术后1例患者出现一过性上肢症状加重，予双上肢外展位制动以减轻颈部神经根的张力，弥可保500 μg（1次/d），甲基泼尼松龙80 mg（2次/d），5 d后双上肢肌力明显改善，15 d后完全恢复正常。术后发生上肢症状加重的原因考虑为寰枢椎脱位完全复位后颈椎前凸减小，脊髓后移，导致C5神经根张力增加所致。

　　术后发生切口感染1例，为混合植骨术后切口延迟愈合，术后第3天拔除引流管后，出现切口渗液，细菌培养为阴性，经清创、置管冲洗引流2周后治愈。

　　术后发生脑脊液漏1例，为术中损伤硬膜后予局部缝合和明胶海绵封堵，术后出现脑脊液漏。术后第2天引流量为500 ml清亮的淡血性液体；经局部加压包扎、抬高床头等处理后效果不佳；术后第4天出现发热、头痛等症状，遂将抗生素调整为拉氧头孢钠1.0 g（2次/d），并行腰椎蛛网膜下腔置管脑脊液分流治疗2周后治愈。

　　讨论

　　一、颅底凹陷症合并寰枢椎脱位的治疗策略

　　颅底凹陷症合并寰枢椎脱位治疗的目的是解除神经脊髓压迫、恢复颅椎区正常序列及重建稳定性。由于其病理基础为寰枢椎脱位致使齿突向后上方移位压迫延脊髓，因此，治疗的有效方法是能否恢复和矫正寰枢椎脱位达到减压和重建正常序列的目的。目前，在众多学者研究的基础上将寰枢椎脱位分为可复性、难复性和不可复性三型。毋庸置疑，对可复性寰枢椎脱位可以直接行后路复位固定融合，而不可复性寰枢椎脱位则需要切除前方压迫的齿突，但对难复性寰枢椎脱位的认识和治疗存在较大争议。

　　传统的单纯齿突和枕大孔切除不仅难以达到减压的目的，而且进一步破坏了颅椎区的稳定性导致术后症状进行性加重，即使辅以后路固定融合，由于未能进行充分减压和（或）融合，神经症状改善也不理想。随着认识的不断深入，通过复位治疗颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位成为广大学者的普遍共识。目前，临床治疗颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位的手术方法包括前路、后路和前后路联合手术。众所周知，造成寰枢椎脱位难复位的原因包括关节间隙变窄、枢椎侧块向前下方倾斜塌陷、骨质增生以及肌肉、韧带和关节囊增生挛缩。主张选择前路和前后路联合手术者认为经前路软组织松解、骨赘清除和节段间撬拨可以达到彻底松解和复位的目的。单纯前路手术经口咽松解后利用特殊设计的钢板能够实现即刻复位、减压和固定，避免了因复位后不稳或改变体位而导致的神经损伤。然而，对其质疑者认为单纯前路手术需要钢板螺钉有效着床和压力侧固定，且可能面临感染、吞咽困难及植骨融合失败的风险。自Wang等[12]首先报告一期前后路联合手术治疗颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位以来，国内外许多学者陆续报告了该技术的有效性，尤其是严重、复杂的颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位者；但质疑者认为该技术面临术中变换体位、手术时间长、增加住院时间和费用以及并发症增多等问题。

　　随着外科技术的进步和内固定器械的发展，许多学者报告了单纯后路手术治疗颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位的结果。1999年Abumi等[13]首先采用后路枕颈复位固定技术治疗难复性寰枢椎脱位获得成功。2004年Goel[7]通过术中寰枢关节间撑开和垫片植入技术（Goel技术）使难复性寰枢椎脱位转变为可复性寰枢椎脱位治疗颅底凹陷症。不少学者陆续将各种后路撑开复位技术应用于治疗寰枢椎脱位合并颅底凹陷症。Chandra等[9]报告应用后路撑开-压缩-伸展复位技术（DCER）治疗颅底凹陷症，寰枢椎脱位完全复位率达到94%，而颅底凹陷症满意率达到100%；故认为DCER技术可以有效治疗所有寰枢椎脱位合并颅底凹陷症。部分学者报告后路复位技术无需术前或术中牵引来判断寰枢椎脱位是否可复位，通过术中应力直接作用于寰枢椎关节，可使不可复性寰枢椎脱位变为可复性[8,9]。毫无疑问，主张单纯后路手术者认为该方法不仅简单、便于操作，且通过现代外科技术和内固定装置可以获得良好的复位矫形能力[8,9,10,11]。尽管后路手术是目前大家关注的焦点，但对其质疑者认为单纯后路手术不能有效复位难复性寰枢椎脱位或不能充分复位，而且可能造成内固定失败、骨折和神经、血管损伤等[12]。综上所述，颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位的手术治疗极具挑战性，无论前路、后路或前后路联合手术目前尚存在争议。

　　二、一期后路手术治疗颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位的可行性及适应证

　　后路手术应用于治疗颅底凹陷症合并寰枢椎脱位以来，促使大家进一步探索其在颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位的应用。大量研究表明准确评估寰枢椎脱位的可复性对颅底凹陷症的治疗具有极其重要的作用，而牵引可能是对其评估最为有效的方法。以往通过术前动力位X线片或常规重量（1/10体重）颅骨牵引评估寰枢椎脱位的复位情况。部分倡导单纯后路手术者认为先天性寰枢椎脱位合并颅底凹陷症者均为难复性寰枢椎脱位，没有必要通过牵引进一步鉴别可复性和难复性寰枢椎脱位[8,9]。目前，多数学者主张应该采取术前和（或）麻醉后大重量牵引（1/6体重）对寰枢椎脱位的可复性进行评估。本组术前牵引在3~5 kg初始重量基础上逐步增重（6~18 kg），一般可达1/6~1/5体重，个别达1/3体重；麻醉后根据术前牵引情况逐步增重至1/6~1/5体重，观察10~15 min。Wang等[5]认为在牵引下能够完全复位者为可复性，反之则为难复性。Xia等[14]认为难复性寰枢椎脱位为颅骨或颅-颈双向牵引下不能复位者。问题是介于完全复位和不能复位之间的部分复位者如何判定其为可复性或难复性？目前，不少研究报告如能获得50%以上复位不仅可以接受且认为是满意的结果。Peng等[15]认为齿突尖端低于或接近WL和ML，ADI明显改善者为可复性，否则为难复性。我们建议经术前和（或）麻醉后颅骨大重量牵引，如果ADI和CL、WL及ML改善≥50%者为可复性，改善不明显（<50%）者则为难复性。

　　对于难复性寰枢椎脱位是否可以选择单纯后路手术的另一个关键因素是寰枢椎水平和垂直脱位的程度。由于寰椎向前下方移位，造成ADI增大时寰齿间垂直距离也增大，临床常用ADI及CL、WL和ML分别反映水平和垂直脱位的严重程度。本组结果显示ADI为9.88 mm、齿突至CL距离为12.52 mm、齿突至WL距离为6.59 mm、齿突至ML距离为6.96 mm，与相关文献报告的结果基本一致。因此，我们初步推断可以CL≤ 12 mm，WL≤ 6 mm及ML≤ 6 mm作为难复性寰枢椎脱位选择后路手术的评估标准，否则应考虑前路或前后路联合手术的可能。

　　颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位常见于先天性发育异常，除了前方增生挛缩的肌肉、韧带、关节囊和局部骨赘限制复位外，常伴随寰枕分节不良或融合、C2，3分节不良或形成障碍两个基本病理改变。二者不仅是寰枢椎脱位的潜在因素，导致寰椎进行性前下方移位、寰枢关节面倾斜和"鹅颈"畸形，同时也是构成复位困难的重要因素。因此，脱位程度越严重，单纯后路复位越困难；合并畸形越复杂，选择前路手术越困难。

　　我们根据本组病例及相关文献复习，颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位选择单纯后路松解复位内固定手术的适应证：①术前或麻醉后牵引下寰枢椎脱位改善<50%；②齿突位于CL以上≤12 mm，WL≤ 6 mm，ML≤ 6 mm，牵引后齿突分别接近以上三条线；③寰齿间无骨性阻挡或齿突尖端前倾畸形；（4）合并上颈椎复杂的发育异常（图2）。

　　能否采用后路手术治疗的评估非常复杂，除上述因素外还应该综合评估患者年龄、牵引时间、骨质密度、松解复位和固定技术等对复位的影响。一般来说，儿童、青少年或年轻患者较容易复位，以可复性常见。拟诊难复性寰枢椎脱位的患者术前牵引时间各家报道差异较大，1~2周较常见。本组采用术前大重量牵引3~7 d及麻醉后牵引。Peng等[15]报告术前大重量牵引15~30 d，平均20 d以上。因此，适当延长大重量牵引时间可能有助于改善难复性复位。骨质强度与复位固定方法密切相关，不少学者报告利用内固定装置进行寰枢椎撑开和压缩复位，无论骨结构还是内固定均要承受巨大的应力，容易引起骨折和内固定失败等。

　　三、一期后路手术治疗颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位的关键技术及优点

　　颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位需要解决寰枢椎水平和垂直脱位。不同于其他部位的脱位或滑脱，只有将后上方移位的齿突移出枕骨大孔或将寰椎垂直脱位完全复位才能获得良好的水平复位，因此，能否充分纠正垂直脱位是治疗的关键。Goel[7]报告在大重量（1/5体重）牵引下通过术中软组织松解、寰枢关节间撑开和垫片植入技术治疗颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位，由于复位不佳（垫片高度平均3 mm）等原因受到许多学者质疑。Jian等[8]和Meng等[11]利用枕颈固定装置通过撑开作用进行纵向和水平复位，但Wang等[12]认为单纯利用器械撑开复位，由于进一步加重寰枢椎后凸畸形并不能够获得充分的复位。近期，Chandra等[9]报告术前、术中非牵引下直接通过后路寰枢椎间撑开-压缩-伸展复位技术（DCER）治疗颅底凹陷症合并寰枢椎脱位35例；Yin等[10]采取相似技术治疗颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位174例，均取得了令人满意的疗效。但不少学者认为将先天性因素所致颅底凹陷症直接判定难复性寰枢椎脱位难以令人信服。其次，枢椎植入多轴向螺钉，并不能够提供强有力的复位作用，而且各种应力主要施加于寰枢椎，易引起骨折和内固定失败。另外，寰枢椎间植入垫片高度约为5~6 mm，获得充分的纵向复位非常困难。

　　本组选择后路手术的关键技术包括以下几个方面：①软组织充分松解，切开寰枢椎后侧关节囊后，于侧块关节间插入剥离器撬拨向前及两侧松解，直至前方挛缩的关节囊、韧带和肌肉，探查无任何韧性组织阻挡干扰；②节段间撑开，获得一定松解后通过椎间试模由小至大逐渐撑开，获得至少6 mm椎间隙高度（6~12 mm，平均9.9 mm）；③寰枢椎复位，小心用力推压附件数次以体会节段间活动度，然后分别观察椎间撑开和非椎间撑开状态下寰枢椎复位情况，于最佳复位状态下预弯连接棒，首先固定远侧C2，3或C2~C4，用力推压附件复位后再利用杠杆作用将近侧端压入枕骨固定装置进一步完成水平和纵向复位；④节段间支撑植骨，寰枢椎撑开后椎间隙需行自体髂骨块或融合器支撑植骨，防止节段间塌陷致内固定失败。

　　对比相关单纯后路手术，我们认为该技术通过大重量牵引、节段间彻底松解以及撬拨、撑开获得充分的纵向复位，内固定使用前尽可能获得接近于前路手术松解复位的效果；其次，由于局部结构发育异常，尤其是采取寰枢椎固定者内固定强度有限，单纯利用内固定进行复位易致骨折。我们在充分松解和基本复位后通过枕颈固定不仅固定牢固，而且具有强大的复位矫形能力，有助于达到充分复位的目的。

　　四、本研究的局限性

　　本研究采用单纯后路松解复位治疗颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位，病例选择与其他文献报道的前路、后路或前后路联合手术选择的研究对象存在一定差异。其次，由于病例数较少，无相应的病例进行对照，通过文献复习进行结果比较存在一定的主观偏差。另外，本研究为回顾性病例报告，病例数较少，随访时间有限，还需要多中心前瞻性研究进一步验证。

　　综上所述，采取单纯后路松解复位治疗颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位是具有挑战和争议的主题。通过术前仔细评估，在严格掌握适应证的前提下，该技术不仅可行而且有效，能够达到充分减压、复位、重建正常序列和稳定的目的，而且为颅底凹陷症合并难复性寰枢椎脱位提供了一种可选择的治疗方法。