术前髌股关节退变对Oxford膝关节内侧单髁置换术疗效的影响

　　膝关节单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)相对全膝关节置换术能更好地保留本体感觉及更多骨量，使膝关节具有更接近生理的运动学功能，术后恢复时间短、感染率低[1]，因而广泛应用于治疗膝关节内侧间室骨关节炎。2005年，Berger等[2]的研究结果显示膝关节单髁置换术假体10年生存率为98%，已接近全膝关节置换术，得益于严格的患者选择标准、不断提高的微创手术技术及假体设计的改进[3]。其中严格的患者选择标准是获得良好临床效果的前提。尽管如此，自20世纪70年代UKA出现以来，合理的手术适应证一直是饱受争论的话题[4]，特别是髌股关节退变的患者是否适合进行该术式争论较大。目前，国内相关报道均是通过术前影像学评估髌股关节的退变[5]，尚无结合术前影像学及术中直视下联合评估髌股关节退变对UKA术后临床功能影响的报道。我们对患者的临床资料进行回顾性分析，结合术前及术中评估结果探讨髌股关节退变及术前膝关节疼痛部位对Oxford内侧单髁置换术疗效的影响，为临床选择手术适应证提供参考。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　回顾性分析2013年3月至2014年7月我科采用Oxford活动平台内侧单髁(美国Biomet Orthopedics公司)置换术治疗单侧膝关节内侧间室骨关节炎患者资料65例(65膝)。纳入标准：(1)单侧膝关节内侧间室骨关节炎病变未累及外侧间室，且内侧间室退变程度达到"骨对骨"；(2)在负重位下X线片显示内翻及屈曲畸形<15°，内翻畸形在适当的外翻应力下可以被纠正；(3)前、后交叉韧带及侧副韧带功能完整且活动范围>110°。排除标准：(1)膝关节处于急性炎症期，有明显渗出，有感染性关节炎或免疫性关节炎；(2)既往接受过胫骨高位截骨术；(3)有影响关节恢复功能的严重内科疾病及神经肌肉病变；(4)影像学资料不全或术前评分数据不全患者。根据纳入和排除标准，共纳入58例患者(58膝)，其中男性24例，女性34例，年龄43～87岁，平均68.5岁。患者体重指数19.7～31.5 kg/m2，平均25.2 kg/m2。所有患者均符合膝关节内侧间室骨关节炎的诊断标准[6]，且经过6个月以上的保守治疗疼痛症状仍无缓解。所有手术均由同一名资深骨科医师主刀，相关影像学评估及数据收集由非手术医师完成。所有患者均签署知情同意书，本研究获得我院伦理委员会批准(批号：20150923－01)。

　　二、诊治策略

　　1．术前评估：

　　所有患者术前常规行患肢负重正侧位、膝关节内外翻应力位、髌骨轴位X线检查(屈膝45°，球管中心线与髌骨长轴平行，从髌股关节面水平摄入)，并于髌骨轴位X线片上进行评估分组。以Ahlback分级[7]评价关节软骨和骨丢失情况，以Altman评分[8]评价骨关节炎表现，所有患者的术前体格检查均由一名高年资主治医师完成，每例患者需说明日常生活中膝关节最疼痛部位，并结合髌骨研磨试验及髌股挤压测试记录膝关节疼痛位置。如果患者有两个及以上部位的疼痛，则视为全膝关节疼痛。前抽屉试验评估患者前交叉韧带功能，对可疑阳性患者行MRI检查。

　　2．分组方法：

　　术前根据膝关节疼痛部位不同分为前内侧疼痛组35例(60.3%)，膝前疼痛组17例(29.3%)，全膝关节疼痛组6例(10.3%)；根据术前髌骨轴线位X线片进行评估分组，按照Ahlback分级分为髌股关节退变组16例(27.5%)，无髌股关节退变组42例(72.5%)；按照Altman评分分为内侧髌股关节退变组20例(34.5%)，外侧髌股关节退变组12例(20.7%)，无髌股关节退变组26例(44.8%)；术中以Outerbridge分级[9]分为髌股关节退变组21例(36.2%)，无髌股关节退变组37例(63.8%)。

　　3．手术方法及术后康复：

　　手术步骤均按照标准Oxford phase Ⅲ微创UKA操作手册实施[10]。患者膝关节自然屈曲90°，从髌骨上缘至关节线远端3 cm为切口起点止于胫骨结节内侧缘。切除内侧半月板前角及小部分髌下脂肪垫，以看清前交叉韧带和外侧间室，应用骨刀去除平台内侧、髁间窝外侧及股骨内髁内侧骨赘。选取合适的股骨假体，在插入内侧间室后，保证在矢状面上足以覆盖股骨内侧髁。放入胫骨近端截骨导向，并经G形夹钳与骨勺连接。取往复锯在股骨内侧髁的外侧缘与前交叉韧带附着点的内侧缘之间进行胫骨垂直截骨。之后取股骨髓内定位杆从远端逆行插入股骨髓腔。测量屈曲间隙后在股骨内侧髁放置相应厚度的Oxford股骨力线向导，然后在股骨髁远端相继钻两个直径4 mm和6 mm的孔，放入股骨后髁截骨导向行后髁截骨。取研磨栓对股骨远端进行研磨。放入股骨及胫骨试模，测量平衡屈曲间隙，安装Oxford二合一前方磨钻及后方骨赘去除器。行研磨及后方骨赘去除。使用钉固定住胫骨托模板后，牙槽锯用来准备龙骨槽。放入胫骨假体试模及衬垫试模，测试假体位置及软组织张力，之后取骨水泥固定股骨及胫骨假体，去除多余骨水泥，待骨水泥固化后放入衬垫检查关节活动度，常规方法关闭切口，放置引流。术中以Outerbridge分级[9]对髌股关节软骨退变情况进行评估分组，为不影响术后功能评分，本组均为单侧膝关节手术。术后口服利伐沙班并行患肢按摩预防下肢深静脉血栓，静脉滴注帕瑞昔布钠镇痛以辅助患肢功能锻炼。术后当日患者行股四头肌主动收缩练习，次日开始适度屈膝功能锻炼，术后2 d下床扶拐行走。

　　三、随访方法

　　患者于术后1、3、6、12个月进行随访，此后每年门诊随访1次。术前及术后随访采用牛津膝关节评分(Oxford Knee Score，OKS)[11]、美国西安大略和麦克马斯特大学(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨关节炎指数[12]、Lonner髌股关节评分系统[13]对膝关节疼痛和功能进行评估。

　　四、统计学方法

　　采用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用&plusmn;s表示，组间比较采用t检验，三组之间比较采用方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　结    果

　　一、手术结果

　　58例患者均接受Oxford膝关节内侧UKA，至随访末期，无感染、脂肪栓塞或下肢深静脉血栓及假体松动等并发症。

　　二、随访结果

　　随访截至2016年9月，所有患者均获得完整随访，随访时间26～42个月，平均33个月。

　　与术前相比，至末次随访时前内侧疼痛组，膝前疼痛组和全膝关节疼痛组患者OKS降低(t＝5.91，P＝0.01；t＝5.64，P＝0.01；t＝7.08，P<0.01)、WOMAC骨关节炎指数降低(t＝14.50、19.16、17.30，P值均<0.01)，Lonner髌股关节评分升高(t＝－19.78、－18.16、－18.48，P值均<0.01)；差异均有统计学意义。至末次随访时，前内侧疼痛组，膝前疼痛组和全膝关节疼痛组三组间患者的OKS、WOMAC骨关节炎指数及Lonner髌股关节评分差异均无统计学意义(F＝2.26，P＝0.11；F＝1.65，P＝0.20；F＝0.49，P＝0.61)(表1)。根据Ahlback分级，与术前相比，末次随访时无髌股关节退变组和髌股关节退变组患者OKS降低(t＝7.05、9.08，P值均<0.01)、WOMAC骨关节炎指数降低(t＝14.21、19.52，P值均<0.01)，Lonner髌股关节评分升高(t＝－18.90、－23.40，P值均<0.01)，差异均有统计学意义。与无髌股关节退变组相比，至末次随访时，髌股关节退变组OKS、WOMAC骨关节炎指数及Lonner髌股关节评分的差异均无统计学意义(t＝－0.75，P＝0.50；t＝－0.88，P＝0.43；t＝0.51，P＝0.64)(表2)。根据Altman分级，与术前相比，末次随访时无髌股关节退变组、内侧髌股关节退变组和外侧髌股关节退变组患者OKS降低(t＝5.98、6.52、7.01，P值均<0.01)、WOMAC骨关节炎指数降低(t＝13.02、12.04、16.03，P值均<0.01)，Lonner髌股关节评分升高(t＝18.07、－22.78、－17.70，P值均<0.00)，差异均有统计学意义。与无髌股关节退变组相比，末次随访时内侧髌股关节退变组OKS、WOMAC骨关节炎指数及Lonner髌股关节评分的差异均无统计学意义(t＝－0.65，P＝0.55; t＝－0.62，P＝0.57；t＝－0.33，P＝0.76)；外侧髌股关节退变组OKS、WOMAC骨关节炎指数升高(t＝－4.30，P＝0.03；t＝－4.80，P＝0.02)、Lonner髌股关节评分降低(t＝－6.20，P＝0.01)，差异均有统计学意义(表3)。术中根据Outerbridge分级，与术前相比，至末次随访时无髌股关节退变组和髌骨关节退变组患者OKS降低(t＝10.53、10.08，P值均<0.01)、WOMAC骨关节炎指数降低(t＝17.45、17.26，P值均<0.01)，Lonner髌股关节评分升高(t＝－20.57、－28.36，P值均<0.01)，差异均有统计学意义。与无髌股关节退变组相比，至末次随访时，髌股关节退变组的OKS、WOMAC骨关节炎指数及Lonner髌股关节评分的差异均无统计学意义(t＝－0.61，P＝0.56；t＝－0.69，P＝0.47；t＝1.34，P＝0.19)。

　　讨    论

　　尽管UKA治疗膝关节内侧间室骨关节炎的疗效被越来越多的研究结果证实，但目前对于UKA的手术指征仍无统一标准，尤其是髌股关节退变患者是否适合行UKA一直存在争议。近年来，Oxford活动平台UKA逐渐在国内开展，但由于国人与西方人群生活方式及解剖的差异，该手术是否适用于国人仍有待研究。

　　一、术前疼痛部位对术后疗效的影响

　　既往明确的单纯前内侧疼痛被骨科医师视为行UKA的先决条件[14]。同时，膝前关节痛视为行UKA的相对禁忌证[15]。但本研究的结果显示术前疼痛部位不同的三组患者之间各项评分差异无统计学意义。骨关节炎引起膝关节疼痛的原因复杂，目前已证实骨关节炎在关节内的病变部位与膝关节疼痛部位并无显著相关性，因此以术前膝关节疼痛部位作为UKA的选择标准引起了更多质疑[16]。Liddle等[17]对380例(406膝)行UKA的患者进行研究，术前272例患者有单纯内侧疼痛，25例有单纯前膝痛，109例有全膝关节痛，随访时间最长达5年，结果显示各组术后功能评分较术前均有改善，各组之间差异无统计学意义。因此，我们认为术前膝关节疼痛位置不影响Oxford内侧UKA的短期疗效。但考虑本研究中全膝关节疼痛患者数量较少，我们建议对于全膝关节疼痛患者，Oxford内侧UKA可作为治疗方式之一，但需更仔细的术前评估。

　　二、关于髌股关节退变对UKA术后疗效影响的相关研究现状及对比

　　Song等[18]前瞻性分析了62例因内侧间室骨关节炎接受UKA且术前伴有髌股关节退变的患者资料，术后最长5年随访，各项评分较术前均明显改善，且术中髌股关节退变情况与术后髌股关节功能无相关性，因此认为髌股关节炎不应作为Oxford UKA的禁忌证。在Kang等[1]报道的163例(195膝)行UKA的患者中，125例经影像学证实存在髌股关节炎，在长达7年的随访中无翻修病例，术前无论是否有髌股关节炎，术后功能评分差异均无统计学意义，且只有7例在髌股关节内侧或外侧面发生了进行性退变。大多数实验纳入了双侧单髁同时置换的患者，术后评分因两侧膝关节功能不同而受影响，因此本研究中仅纳入了单侧膝关节手术患者。其次，我们选用了Ahlback分级和Altman评分系统分别对患者术前髌股关节进行评估，Ahlback分级主要描述关节软骨和骨丢失情况，属于定性的评估标准；而Altman评分系统是将髌股关节的退变情况量化进行定量分析，将两者结合可以更客观地评估患者术前髌股关节情况。再次，本研究在术中再次评价了髌股关节。由于早期髌股关节炎软骨上的微小裂隙及纤维化很难通过影像学观察到，股骨不同程度的旋转也会干扰对髌股关节的评估，因此术中髌股软骨的评价显得尤为重要。通过术中直视下对髌股关节再次评估，我们观察到更多接受UKA的患者伴有髌股关节退变，但术后两组之间差异无统计学意义，这与单纯术前影像学评估的结果一致。目前有多种针对膝关节的功能评分，但专门针对髌股关节功能的评分很少，本组实验采用的Lonner评分系统专门针对髌股关节功能，其中多数评分项目涉及的动作与髌股关节的运动力学相关。通过平均33个月的随访，本组患者在末次随访时无论是否伴有髌股关节退变，术后各项评分较术前均明显改善。鉴于此，我们认为术前伴有轻至中度的髌股关节退变不影响Oxford内侧UKA的短期疗效。

　　三、术后髌股关节症状改善的原因

　　我们总结术后髌股关节症状改善的原因包括：(1)术前膝关节内翻畸形增加了内侧髌股关节面的负荷。伴随膝关节屈伸，发生在软骨已破坏的股骨内髁与退变的内侧髌股关节面之间的相互作用在增加疼痛的同时降低了膝关节功能，膝关节屈曲时，股骨内髁上的骨赘会与髌股发生撞击从而进一步损坏内侧髌股关节面。而UKA将术前内翻畸形矫正至中立位，同时清除股骨内髁骨赘，减少了内侧髌股关节面负荷，减轻了疼痛。同时，根据Thein等[19]的报道，UKA恢复内侧间室间隙，在膝关节屈曲时增加了股骨的外旋，改善了髌股关节形合不良，预防其进一步发生退变。因此，我们推断术后下肢力线的改变是术后临床功能改善的主要原因，此观点仍需更深入的研究及长期随访予以支持。(2)髌股关节的退变也是正常年龄老化的结果，有报道指出髌股关节软骨破坏及全层软骨丢失在老年人中常见，多数伴有髌股关节退变的老年患者并无临床症状，仅在某些特殊原因行关节镜检查时才被发现，其可能并非是导致关节不适和功能障碍的原因[20]。(3)Oxford单髁假体设计为活动平台，与固定平台的假体相比可获得更好的生物力学，避免了膝关节屈伸过程中髌骨与假体的撞击，降低聚乙烯衬垫的磨损。有报道指出术后下肢力线矫正不足可能与使用固定平台假体有关[21]，有研究表明相当数量的病例均在使用固定平台假体行UKA术后的长期随访中由于髌股关节的问题导致手术失败[22,23]。

　　四、外侧髌股关节退变患者UKA术后功能

　　以Altman评分分组，从OKS、WOMAC和Lonner评分可看出本研究外侧髌股关节退变组虽然术后各项评分均较术前有明显改善，但与无髌股关节退变组相比疗效欠佳，差异有统计学意义。目前，外侧髌股关节退变对UKA术后的影响争议较大。Hernigou和Deschamps[23]对99例UKA术后患者经过最长14年的随访后发现，与术前髌股关节间隙正常的患者相比，术前髌股关节间隙异常的患者更易发生关节进行性退变，尤其是外侧髌股关节间隙异常患者。根据本研究的结果，我们推测：(1)术前伴有外侧髌股关节退变的患者，术后内翻力线获得纠正，但外侧髌股关节的负荷增加，尤其当膝关节屈曲时，股骨外髁与外侧髌股关节面的撞击进一步加重退变。(2)髌骨运动轨迹不良逐渐加重，可能会造成UKA纠正后中立位的下肢力线向外翻畸形，外侧股胫间室负荷增加而引起退变，最终导致患者UKA术后膝关节疼痛且功能下降，但以上推测尚需多中心、长期随访结果予以支持。因此，我们认为应将术前外侧髌股关节退变视为UKA的相对禁忌证，鉴于其退变机制，不推荐UKA作为首选治疗方式。

　　五、不足之处

　　本研究尚存在一些不足之处，首先，本组病例平均随访时间33个月，虽然术后2年临床结果相对稳定，但考虑到骨关节炎长期的病理变化，长期、多中心的随访研究是非常必要的；其次，本研究的样本量有限，使用Ahlback分级时，无法通过内、外侧髌股关节退变分析其对术后的影响，也无法评估术前全膝关节疼痛是否明确影响术后疗效；再次，本文未分析患者手术前后下肢力线的变化及髌股关节形合度的改善问题，未来我们会将其纳入随访内容，以期对UKA术后疗效有更合理的解释。

　　随访结果表明，术前膝关节疼痛部位及伴有轻至中度髌股关节退变并不影响Oxford内侧单髁置换术短期疗效，影像学及术中证实的髌股关节退变不应作为UKA的绝对禁忌证，但对外侧髌股关节退变患者，UKA并不被推荐作为首选治疗方式。本组研究随访时间较短，长期随访结果还有待进一步观察。