非特异性下腰痛的康复

　　评估是康复医学的重要组成部分，没有临床评估就不能实施有效的治疗。临床诊断是作出有无“疾病（disease）”的定性判断，疾病定义为机械论（认为生命所有现象仅是物理的和化学的）意义上的生理学失调;评估是在疾病和“不健康（illness）”两者之间作出定量的区别，“不健康”定义为人为使他（或）她适应自己环境的方式而导致生理学失调。在临床上，即使疾病诊断相同的病人，其功能状况也不尽一样，特别是日常生活活动（ADL）或工作方面的活动，LBP的评估包括疼痛时间、部位和程度，以及疼痛与功能、心理和社会的影响。常见的评估工具有：

　　1. 日记与疼痛图  能记录疼痛的时间、部位和程度。Margolis等报告疼痛图的相关在0.82-0.93之间。高指数患者与慢性NLBP、高住院率、Minnesota多相人格量表（MMP）显示的癔症性格及McGill疼痛问卷（MPQ）指数升高有关。

　　2. VAS视觉模拟量尺  VAS指数从0-100，由患者在其中画出与自己疼痛程度相匹配的指数，指数0-30为轻度疼痛，〉30-70为中度疼痛，〉70为重度疼痛。指数越大疼痛程度越大。其可信度和重复性高达0.99，与其他评估工具相比相关性0.75,与MPQ系数为0.63。被大量运用于疼痛研究和临床试验。

　　3. Oswestry腰痛指数（OSW）  OSW指数包括10个部分，第1部分与疼痛、其余部分与各种各样的ADL行为有关。每一部分有6个程度递进的提问，积分指数从0-5，合计最大积分指数为50，积分指数越高表示ADL 影响越大。可信性系数为0.99，半分离系数“好”，有较高的敏感性和准确性。

　　4. SF-36疾病与健康评估  SF-36是健康状况与医学结果研究方面常见的工具。SF-36包括8个系列的健康概念，共36项参数。大样本的人群调查（包括LBP）所以参数信效度的Gronbach’s alpha分析都〉0.80，说明有高度的内部一致性和结构有效性，能满足心理测量学的严格标准，具有区分健康水平的能力。与生活质量量表相比更能反映慢性疾病的水平，是值得推荐的方法。

　　Reneman指出NLBP的全面评估应同时评定执行能力和自我问卷，实践中常选择多种评估工具同时使用，以提高评估的准确性和横向可比性，克服各种评估工具自身的局限性。

　　腰背肌锻炼是常用的方法，常与其他治疗综合进行，其单独效果很难评定。腰背肌的训练在防治NLBP方面，有着不可忽视的作用。在着重锻炼腰背肌的基础上，兼顾加强腰部和双下肢功能运动，调整腰椎两侧和下肢肌张力，而达到缓解症状的功效。选择适宜的方法，注意动作的准确性，严格掌握循序渐进的原则，避寒保暖，持之以恒，坚持锻炼。具体锻炼动作介绍如下：

　　1．按摩腰部　预备姿势：坐位或立位均可，两手掌对搓发热后，紧按腰部。动作：双手掌用力向下按摩到骶尾部，然后再向上回到背部，重复12-24次。

　　2．风摆荷叶　预备姿势：两脚开立比肩稍宽，两手叉腰，拇指在前。动作：①腰部自左-前-右-后做回旋动作，重复12-24次；②再改为腰部自右-前-左-后做回旋动作，重复12-24次。运动时两腿始终伸直，膝关节稍屈，双手轻托腰部，回旋的圈子可逐渐增大。

　　3．转腰推碑　预备姿势：两脚开立，比肩稍宽，两臂下垂。动作：①向右转体，左手成立掌向正前方推出，右掌变拳抽回至腰际抱肘，眼看右后方；②向左转体，右手变立掌向正前方推出，左掌变拳抽回至腰际抱肘，眼看左后方，重复12-24次。推掌的动作要缓慢，手腕稍用力，臂部不要僵硬，转体时头颈与腰部同时转动，两腿不动，推掌与变拳抽回腰间的两臂速度应该一致。

　　4．掌插华山　预备姿势：两脚开立，比肩稍宽，两臂下垂。动作：①、右掌向右搂回腰际抱肘，左掌向正右方伸出，身体向右转，成右弓步；②、左掌向左方平行搂回腰际抱肘，右掌向正左方伸出，身体向左转，成左弓步。眼看插出之手掌，手向外插出的动作可稍快，重复12-24次。

　　5．双手攀足　预备姿势：两脚开立，比肩稍宽，两手置于腹前，掌心向下。动作：①腰向前弯，手掌向下按地；②还原，重复12-24次。注意：两腿要伸直，膝关节勿屈曲，弯腰角度因人而异，不可强求。

　　6．白马分鬃　预备姿势：两脚开立，比肩稍宽，两臂下垂，两手交叉，如左腰有病，左手交叉在前；右腰有病，右手交叉在前。动作：①身体向前俯，眼看双手，两手叉举至头顶上端，身体挺直；②两臂上举并向两侧分开，恢复预备姿势。上举时犹如向上攀物状，尽量使筋骨伸展，向两侧分开时掌心向下成弧线，重复12-24次。

　　7．凤凰顺翅　预备姿势：两脚开立，比肩稍宽，两手下垂。动作：①上身下俯，两膝稍屈，右手向右上方撩起，头也随之转向右上，眼看右手，左手需按右膝；②上身仍下俯，两膝仍稍屈，左手向左上方撩起，头也随之转向左上，眼看左手，右手下放需按左膝。头部左转或右转时吸气，转回正面时呼气，转动时用力要轻。手臂撩起时动作要缓慢，手按膝时不要用力；重复12-24次。

　　8．飞燕点水　预备姿势：患者俯卧，头转向一侧。动作：①两腿交替做向后过伸动作；②两腿同时做过伸动作；③两腿不动，上身躯体向后背伸；④上身与两腿同时背伸；⑤还原；每一个动作重复12-24次。

　　9．俯卧架桥　预备姿势：患者仰卧，以两手叉腰作支撑点，两腿屈膝成90度，两脚支持下半身，成半拱桥型，挺起躯干。当挺起躯干架桥时，膝部稍向两边分开，重复12-24次。

　　10．行者下坐　预备姿势：两脚开立，距离与肩同宽，两手抱肘。动作：①脚尖着地，脚跟轻提，随后下蹲，臀部尽可能向下触及脚跟，两手放开成掌，两臂伸直平举；②起立恢复预备姿势。注意：下蹲程度根据患者的可能，不应勉强，必要时可扶住桌椅进行，重复12-24次。

　　11．四面摆莲　预备姿势：患者两脚正立，双手叉腰，拇指在后。动作：①右小腿向后提起，大腿保持原位，然后右脚向前踢出，足部尽量跖屈。②右腿还原再向后踢，以脚跟触及臀部为度。③右下肢抬起屈膝，右脚向里横踢，似踢毽子一样。④右下肢抬起屈膝，右脚向外横踢。练完后换左下肢做同样动作，每个动作重复12-24次。

　　12．仰卧举腿　预备姿势：仰卧位，腿伸直，两手自然放置体侧。动作：做直腿抬举动作，角度可逐渐增大，双下肢交替。每个动作重复12-24次。注意：双下肢抬举角度应根据患者的可能，不应避免。

　　13．蹬空增力　预备姿势：仰卧位，腿伸直，两手自然放置体侧。动作：①屈髋屈膝的同时踝关节极度背伸；②向斜上方进行蹬踏，髋、膝伸直，足尽量跖屈，双下肢交替进行，每个动作重复12-24次。

　　14．蹬车活动　预备姿势：坐在一个特制的固定练功车或健身器上。动作：做蹬车活动，模拟踏自行车，重复动作2-4min。

　　保持正确的工作，生活和学习姿势

　　1．正确的站立姿势  两眼平视，下颌稍内收，胸部挺起，腰背平直，小腿微收，两腿直立，两足距离与双肩宽度相等。在劳动中应采取较好的站立位置：膝关节微屈、臀大肌轻轻收缩，腹肌自然收缩。一旦发现有站立体位不良姿势应及时加以纠正，以免造成腰痛、腰肌紧张、甚至发生脊柱侧凸等症。

　　2．正确的坐姿  应该是上身挺直、下颌微收、双下肢并拢，还应选择合适的坐具，以使腰部处于相对松弛状态，减少劳损的机会。坐在靠背椅上，使腰骶部的肌肉不致疲劳。坐下和站起的动作也有一定的要求。坐下时，最好先走到椅凳边，一足放在另一足后面，然后上身微前倾，缓慢坐下，站起时，最好先将一足放在另一足的后面，轻轻用力蹬地，使上身离位而起，同时，上半身微向前倾，高低适中，靠背有一定后倾角，如在腰部有3-5cm厚的依托物则更佳。在此过程中腰背尽量保持正直。

　　3．正确的步行姿势 表情自然，双目平视前方，头微昂，口微闭，颈正直，胸部自然前上挺，腰部挺直，收小腹，臀部略向后突，双臂自然下垂，双上臂自然摆动，摆幅30度左右，前摆时肘微屈，勿甩前臂，后摆时勿甩手腕；下肢举步有力，步行后蹬着力点侧重在拇跖趾关节内侧，利用足弓的杠杆作用推进身体前移，换步时肌肉微放松，膝关节勿过于弯曲，大腿不宜抬得过高。每个单步步幅依自己腿长及脚长而定，一般平均为70cm左右。行走时勿上下颤动和左右摇摆。正确的上下楼步态应全足踏实在楼梯上，不要只踏半只脚，膝关节应略屈曲，收小腹，臀部向内收，上身挺直，速度适当。

　　4．正确提物的姿势弯腰搬提重物时，正确的姿势是先将身体向重物尽量靠拢，然后屈膝、屈髋，再用双手持物，伸膝伸髋，重物即可被搬起。这样，主要依靠臀大肌及股四头肌的收缩力量，避免腰背肌的收缩力量，避免腰背肌使双膝处于半屈曲状态，使物体尽量接近身体，则可减少腰背肌的负担，减少损伤的机会。

　　5．家务劳动的正确姿势  人们从事家务劳动如不注意姿势，往往会出现腰腿痛，可采取以下措施来预防：

　　（1）洗小件物品如淘米、洗菜时，最好不要将盆直接放在地上，或放在太低的位置，而应放齐腰的高度，这样可以避免腰部过度屈曲，减少腰部的负担。

　　（2）择菜等长时间劳作时，应将物品放在一个高度适当的台子上或坐在一个高低合适的凳子上择菜，以避免腰部的过度向前屈曲。

　　（3）切菜、切肉时，应该放在一个高度适当的台子上，切物品时应保持脊柱正直，不要左右歪斜、东倚西靠，尽可能不弯曲腰部。

　　（4）扫地、拖地时，应将扫帚或拖把的把加长，以避免过度弯曲腰部，造成腰肌的劳损。如居室面积过大，可分几次打扫，在间隔时间内可适当活动一下腰部，避免腰痛。

　　（5）晾晒衣服或擦高处玻璃等劳动时，应在脚下垫个矮凳，避免腰部过度后伸而受伤。

　　物理因子治疗

　　就NLBP治疗对物理治疗师的调查显示：最常见的还是干扰电、超声波、脉冲短波导热和经皮电神经刺激和冷热等物理因子治疗。持续低热外敷治疗急性NLBP，结果在疼痛减轻，肌肉僵硬，躯干灵活性，和残疾率方面都优于对乙酰氨基、布洛芬和安慰对照组。可用短波或超短波，极板对置在患侧腰骶部和耻骨联合上，或腰骶部和小腿部并置，温热量，每次20min，每天1次。或用间动电流，用小圆形电极于腰骶部及沿坐骨神经分布区逐点治疗，密波3-5min，疏密波5min，间升波5min，每天1次。或用超声波，在相应腰椎旁及沿神经分布区移动法，剂量1.0-2.0w/cm，每次10-15min，每天1次。

　　牵引治疗

　　牵引一般选用较轻的重量，大体控制在患者体重的1/10-1/8，牵引一段时间后（约1周左右），患者症状如明显改善，则可适当增加重量。牵引一般每天1-2次，持续半个小时。应当注意以下几方面：

　　（1）牵引简便易行、较为安全，但仍应在医生的指导下开展，牵引的姿势、重量、时间等应遵医嘱进行。

　　（2）在牵引治疗时，原则上都需卧床。家中需准备硬板床，以便保持牵引力。若卧于席梦思等软床上，则失去了牵引的作用，甚至会加重症状。

　　（3）牵引所用的牵引带必须合身。骨盆牵引带的拉力必须作用在髂骨翼上，并保护骨突部，以防压疮。

　　（4）牵引一段时间后，症状可能有所缓解，此时不应过早终止牵引，而应继续卧床结合牵引治疗，减少复发的可能。

　　（5）牵引一段时间后症状无明显改善者，应请医生及时帮助查明原因，采取相应的措施。

　　（6）患者牵引一段时间后如症状加重，应立即停止牵引，请医师作进一步的诊治。

　　（7）不适合进行牵引治疗的患者，切不可在家中自行牵引。

　　（8）诊断不明确，怀疑有腰椎破坏性疾病，如肿瘤、结核或化脓性疾病的患者，不宜用牵引治疗。

　　（9）全身状况较差，患严重呼吸、循环系统疾病或经医生认定不适宜牵引的患者不要进行牵引治疗。

　　（10）有明显骨质疏松的患者，或牵引后即感症状加重，疼痛剧烈的患者，不适宜进行牵引治疗。

　　主动运动疗法

　　采用定量有氧运动和躯干肌主动运动练习，定量有氧运动是以心血管系统的生理功能为基础，运动量由运动时心率数的变化来控制和调节。其方法简单、安全、便于操作，已广泛应用于临床。

　　1、定量有氧运动

　　步速每分钟100-120步，平易步幅约0.6m，户外中速医疗行走，其强度等于最大摄氧量的50%-60%。运动总时间30-40min，运动总量为3-5km，每天1次。几天后根据患者年龄和体质逐渐增加运动时间和强度。运动必须常年坚持。急性期患者2d以后开始，亚急性期当天进行。

　　2、躯干肌主动运动练习

　　指导患者在站立位、俯卧位和仰卧位下，进行躯干各肌群的被动牵引和主动运动练习，以发挥躯干屈肌、伸肌和下肢盆带肌的力量和柔韧性，增加脊柱的稳定性。一般编排8-10个动作，每个动作有节奏地重复10次为一组，每次练习2-3组，每组间休息1-2min，每天练习时间20-30min。练习强度尽可能以不增加疼痛和不引起疲劳为度，可与推拿同步进行。

　　由于运动是一种非特异性生理刺激，以上运动需在专人指导下进行，以保证疗效。运动负荷应高于患者的现有能力，需通过努力才能完成。为安全起见，运动量应从小到大，从易到难，循序渐进。疼痛减轻后要增加运动量，特别是要加强腰部伸肌的训练，使脊柱屈伸肌力保持一定的平衡，以维持腰椎生理前凸，只有两肌群协调才能完成腰部正常的运动。