什么是胸锁关节脱位?

　　胸锁关节是连接上臂和躯干的鞍状关节，锁骨可在不同平面上活动。胸锁关节脱位是指锁骨相对于胸骨的正常位置发生位移。当锁骨内侧被推向前外侧，离开胸壁，可发生前脱位，反之可发生后脱位。锁骨内侧受到直接外伤，锁骨可向后脱位，损伤气管、食管、胸导管、肺或大血管。

　　创伤性胸锁关节脱位常常由于作用于肩关节前部的间接暴力引起，此时肩关节处于外展位。胸锁关节脱位也可能由于先天性、退变性或炎症反应进程导致。全身韧带松弛也可能在没有外伤的情况下出现胸锁关节脱位或半脱位。

　　胸锁关节的严重程度是按照胸锁、肋锁韧带损伤的情况进行分级。第一度损伤最为常见，为胸锁韧带和/或肋锁韧带拉伤或部分撕裂；第二度损伤为胸锁韧带完全断裂以及肋锁韧带部分撕裂，第三度损伤为两根韧带完全断裂，锁骨从胸骨柄上部脱位。

　　流行病学与发病率：胸锁关节并不常见，仅占所有肩关节损伤中的3％，前方脱位远多于后方脱位，两者比例为20：1。最多见于年轻男性，如跌倒、车祸或对抗性运动(橄榄球、曲棍球等)。非创伤性胸锁关节脱位多为韧带松弛引起，多见于20岁以下的年轻女性。

　　诊断：

　　病史：完整的病史包括既往外伤史、损伤机制、胸锁关节既往脱位史以及曾经的诊治情况。患者可能主诉胸部或肩部外伤，手臂活动时肩部或胸部疼痛加重，上举臂部及仰卧位时症状更加明显。患侧肩/臂部肌力减弱，患者诉受伤时出现弹响。胸锁关节后方脱位可出现呼吸困难、吞咽困难或手臂感觉异常。如果出现这些症状，需要进一步检查原因。

　　体格检查：患者头可能偏向患侧，上臂交叉过胸。应当注意生命体征，包括有无呼吸异常(如呼吸急促、喘鸣)以及有无头、颈、上肢的血管问题。胸锁关节可出现肿胀、畸形以及压痛，患者做正常的肩关节活动及耸肩时可诱发疼痛。胸锁关节后方脱位可能被忽视，尤其当软组织肿胀比较明显时。

　　辅助检查：CT检查可了解锁骨位置，并与正常侧相比较，同时也能发现伴发的胸部损伤，MRI可用于评估软组织损伤的程度，如果发生后脱位怀疑损伤食管或血管时，需要行食管镜检查或血管造影。

　　治疗：

　　胸锁关节脱位的治疗方式取决于损伤方式(前脱位或后脱位)以及损伤严重程度(一度、二度或三度)。一度脱位通常采用保守治疗，包括应用NSAIDs药物以减轻疼痛和炎症反应，休息、冰敷以及患肢吊带固定等。如果发生二度脱位，需要使用8字束带固定7-10天。

　　三度脱位首先需要进行复位，包括手法闭合复位及手术切开复位。复位后治疗原则同二度脱位。如果行手术切开复位，需要更长时间的制动。后方脱位最好在麻醉下手术切开复位，因为容易发生血管及胸部损伤。由于担心克氏针移动到胸部，通常不采用克氏针进行固定。后方脱位如发生伴发损伤或并发症时需要急诊进行处理。

　　预后：

　　一度和二度脱位经正规保守治疗后，一般预后良好。三度脱位的预后与并发症及伴发损伤有关。前方脱位不需要复位或易闭合复位的预后好于需手术切开复位的患者。后方脱位通常需要切开复位，并易发生并发症，预后较差。

　　康复：

　　康复锻炼取决于脱位方式和严重程度，以及伴发的软组织损伤。康复师进行锻炼时需要特别注意，特别是后方脱位时，要严密观察患者生命体征情况。

　　首要的任务是控制疼痛以及恢复功能。康复过程中注意监督患者锻炼，以帮助其能够恢复受伤前状态。

　　冰敷和热敷可交替使用，以控制炎症和疼痛。可在不痛的情况下进行肩关节各个方向活动度锻炼。注意锻炼肩关节和肩胛骨周围肌力。

　　肩关节周围的韧带和软组织愈合需要12周，在这个时期内，根据脱位方向和损伤严重程度，应当避免负重运动及对抗性运动。软组织愈合后，可进行更加积极的力量训练以恢复到受伤前状态。

　　并发症：

　　前方胸锁关节脱位通常不会引起严重并发症，但可能会导致关节退化及活动度受限。后方胸锁关节脱位并发症的发生率高达25％，包括食管破裂、气胸、上腔静脉撕裂、锁骨下动/静脉闭塞以及复发性脱位。如果发生漏诊，可能出现生命危险。

　　最常见的外科并发症是骨科内植入物移位进入重要器官内，可能导致死亡。因此目前越来越多使用肌肉、肌腱或合成物质来重建胸锁韧带。开放手术的并发症可达25％。