腰椎疾病诊断和治疗的循证实践指南

　　腰椎疾病诊断和治疗的循证实践指南

　　表现

　　非特异性下背痛(NSLBP)通常被描述为因患者身体活动或姿势不当引起的一种机械型疼痛。NSLBP与已知病变、骨质疏松症、结构畸形或放射痛无关。它可能与椎间盘退行性改变、关节突、椎体终板硬化或存在骨赘有关，并且常见于劳动年龄患者。

　　NSLBP患者在体位变化、屈曲、和/或伴随麻木和无力时，背部疼痛会增加。久坐疼痛是区分NSLBP与腰椎管狭窄的一个关键因素。

　　02LBP的评价：病史和体检

　　病史应包括患者自身对症状的描述，包括特定部位（中部，侧部，双侧）和视觉模拟疼痛评分的疼痛程度。

　　体检应包括视诊和触诊以确定脊柱序列情况、压痛、和/或红斑或水肿。运动评估应包括患者步态：常规、连贯性、足跟行走和脚尖。应进行肌肉力量测试以评估肌无力程度，以0到5进行分级评分（见肌肉力量测试）。为了检测皮肤受损情况，应进行触觉感觉检查。

　　03诊断检查

　　基于临床指南，常规影像学检查、包括基本的X线片图像不是必须的。如果患者出现进行性神经系统受累或怀疑存在潜在的PCP病变，那么应该保留诊断成像。

　　如果患者存在病变或骨折的担忧，如创伤史，应立即进行双视图X线成像（前后向和侧向），另外，如果担心存在脊柱不稳，那么需增加屈曲/伸展视图。如果可能累及神经系统或存在其他严重潜在病变，检查可选择磁共振成像（MRI）。

　　04LBP的鉴别诊断

　　脊柱骨折多见于年龄超过50岁、骨质疏松症、创伤和长期注射皮质类固醇的患者。脊柱感染常见于发烧、有静脉注射史、之前或现在有感染（可能原因是腰椎硬膜外注射）、以及免疫功能低下的患者。马尾神经综合征表现为急性或严重的神经根症状、感觉运动障碍（包括足背屈损伤[足下垂]）、鞍区感觉异常、膀胱和/或排便失禁。医务人员应将LBP患者分类为神经根性或非神经根性，以便进行合理诊断。非神经根性LBP的主要病因包括腰肌劳损、扭伤、肌筋膜疼痛、与腰椎间盘退变。LBP伴神经根病的主要病因包括腰椎间盘突出和腰椎管狭窄。

　　05治疗选择

　　一旦确诊LBP为神经根性或非神经根性，医务人员即可制定治疗方案。目前，LBP的治疗选择对预后作用很小，通常短期有效，对患者长期预后影响却很小。

　　LBP的治疗目标包括疼痛缓解、功能改善、减少请假、以及预防慢性病。常见的治疗方法包括使用口服或外用药物、锻炼、脊柱推拿疗法、牵引、经皮神经电刺激（TENS）、热疗、背撑、针灸、生物反馈、脊髓注射，和手术。

　　06药物治疗

　　NSLBP患者药物治疗的确定需权衡以下因素：药物过敏或不良反应；症状的持续时间和严重程度；预期成效；对各种药物的前期反应；并发症；以及药物成本效益。药物治疗仍是急性或慢性NSLBP患者最值得推荐的治疗手段。

　　07非药物治疗

　　持续性NSLBP的非药物治疗建议包括脊柱手法治疗(SMT)、指导性锻炼、针灸以及认知行为治疗(CBT)。虽然一些研究认为SMT对于急性疼痛的短期治疗有益，但是持续使用SMT6个月后并没有临床获益，其中一些在治疗8周后因治疗失败宣告放弃。

　　08患者教育与预防

　　为了防止急性NSLBP发展成慢性背痛，所有医务人员应识别和评估患者的社会心理风险因素（详见社会心理风险因素表），这在初级保健机构中最为重要。医务人员应考虑使用CBT，因为对于患者和医务人员而言，这是一种具有成本效益，可持续记录疼痛结果的治疗选择。

　　09腰椎狭窄和根性疼痛的治疗方案

　　腰椎管狭窄和腰椎根性疼痛的治疗方案大体相似。保守治疗仍是治疗脊髓狭窄的首选方法。NSLBP患者采取相应的药物治疗是一种方法。SMT治疗腰椎管狭窄患者获益的证据仍有限。运动疗法包括脊柱伸展和脊柱加强，通过运动可预防症状加重。

　　在行侵入性干预措施（如脊髓注射或手术）之前，建议进行相关脊柱成像检查。

　　10诱发LBP病因的新研究

　　肿瘤坏死因子α的增加是一个可能病因。经证实，遗传倾向包括白细胞介素-1改变；蛋白多糖、维生素D受体；多种胶原纤维的基因，包括 I, IX, XI；基质金属蛋白酶3；以及许多蛋白质。

　　11患者教育

　　应教育患者进行自我诊断和维持积极的生活方式，包括自我决策和社会心理风险因素评估，这有助于预防疼痛由急性发展为慢性。通过回顾循证实践，从研究中提炼建议，并将这些建议应用到日常实践中，医务人员有望提高LBP患者的预后。