胫骨远端骨折的手术解剖技巧

　　胫骨远端骨折的手术解剖技巧

　　解剖

　　胫骨远端干骺端骨折是指那些骨折线距离胫距关节面 4 cm 以内的骨折。当骨折线未累及胫距关节面或虽累及关节面但无移位的骨折，则视为关节外骨折。

　　从胫骨干至胫骨远端，胫骨的横断面形状由尖端向前的三角形逐渐变成类圆形。和骨干相比，干骺端的骨皮质明显更薄，其中央的皮质更是为松质骨所替代，这就给螺钉固定带来了难度。

　　松质骨密度会随着患者的年龄和活动能力不同而有所差异。通常 50 岁以下的患者骨量较好，对螺钉也有着更好的把持力。胫骨髓腔呈近似沙漏的形状，即为一个骨干窄而干骺端宽的结构，而膨大的干骺端又会对髓内钉的固定造成影响，此时髓内钉和髓腔间的匹配度完全取决于骨干中部几厘米长的峡部。

　　腓骨位于胫骨外后方，其远端关节面和胫骨远端形成下胫腓关节，该关节处的下胫腓韧带和远端骨间膜使得高能量损伤常使腓骨受累，但另一方面，下胫腓关节对于骨折愈合又非常重要，保持腓骨的完整有利于对胫骨骨折进行复位。

　　胫骨远端的血供主要有两个来源。胫骨皮质的外 1/10 至 1/3 的血供源于胫骨前后动脉分支分布于胫骨内侧皮质骨膜的血管网，而胫骨皮质内 2/3 的血供则源于胫后动脉分支形成的骨内营养动脉。在多段骨折的情况下，骨内血供可能受损而仅靠骨外维持血供。因此在行内固定手术时，如果过多剥离骨膜就有可能损伤残留的血供，进而导致包括骨坏死等在内的并发症。

　　在胫骨远端骨折内固定时，容易损伤大隐静脉和隐神经。大隐静脉和隐神经的主要分支在内踝尖上方 10 cm 平面于胫骨后方皮质相交，并于内踝尖上方约 3 cm 越过胫骨前方皮质。