胸腰椎骨折治疗的热点问题探讨

　　胸腰椎骨折的诊治经过几十年的发展已经取得长足进步，无论手术效果、致残率控制的满意度均较以往都有大幅的提升。但是在专业的诊治中仍存在种种分歧，无法得到明确的统一。现就存在的部分热点问题尝试阐述和探讨。

　　1　胸腰椎骨折分型

　　脊柱损伤机制复杂，合并脊髓损伤后果更为严重，给规范化的诊断和治疗带来了很大的挑战。明确损伤机制、制定合理的临床分型、提供适宜的治疗方案是脊柱外科医师一直以来的追求。自1930年B?hler首次提出脊柱损伤分型概念以来，对脊柱损伤分类及治疗相关研究已取得了很大的进步。Denis三柱概念[1]的提出，在胸腰椎损伤分类历史上具有划时代的意义。Ferguson和Allen[2]根据生物力学研究，完善了Denis三柱理论，使得Denis分类更趋于合理。但缺点是其所谓的中柱只是一种假设，并未得到解剖学上的证实，也未将稳定性和神经功能考虑在内，对治疗的指导意义有限。

　　1994年，McCormack等[3]提出的脊柱载荷分享评分(LSC)系统是较受关注的评分系统。该系统以CT及X线片对椎体粉碎程度、碎骨块突入椎管的位移以及后凸畸形度三方面进行计分，对临床手术方式选择指导意义较大。2005年由Vaccaro等[4]提出的胸腰椎损伤分类和严重度评分(TLICS)的优点在于将神经损伤和后方韧带复合体(PLC)的状态与单纯的骨折形态相结合评分，综合评估胸腰椎损伤的程度，该评分系统最大的缺点在于对PLC损伤状态的判断一致性较差。Machino等[5]将LSC与TLICS联合应用制订临床治疗方案，结果显示两者存在统计学关联，将两者联合能够避免偏差，对选择最优治疗方案意义较大。

　　20世纪90年代Magerl等[6]提出的AO分型系统的优点是对骨折类型的描述较全面；但因分型繁琐，难以熟练应用，且各亚型之间一致性较差，在临床应用中受到限制。2013年，Vaccaro等[7]通过整合AO分型和TLICS的优势，提出了新的AO分型系统。新的AO分型系统具备良好分型系统的基本特点，在临床中使用也并不复杂，可以说是现阶段胸腰椎骨折最佳的分型系统，在今后一个时间段内都将作为胸腰椎骨折临床分型的参考标准。但在实际使用中仍存在对于压缩和爆裂骨折的界定较高的不一致性[8]，二者的根本区别在于爆裂型骨折椎体后壁骨皮质的连续性中断，而压缩骨折椎体后壁结构完整。当仅有轻微中柱损伤而无骨折块进入椎管时该定义为爆裂还是压缩，是影响压缩和爆裂判定的主要因素。更重要的是尽管现阶段分型系统简便、使用可靠，但对应每一个脊柱分型方案，并没有对应的指导治疗决策的意见供临床医师参考。

　　2　胸腰椎骨折治疗方式选择

　　非手术治疗胸腰椎骨折疗效好，大部分患者可通过非手术治疗得到有效康复[9,10]。但非手术治疗和手术治疗孰优孰劣，需要高质量的随机对照研究证实[11]。脊柱骨折是否选择手术治疗，需要明确两点：(1)是否合并有椎管内脊髓神经压迫。若有脊髓神经受压是完全性损害还是非完全性损害？(2)骨折是否稳定。脊柱骨折不稳定性的概念尚有歧义。目前较为通用的胸腰椎骨折不稳定性的标准为任何双柱骨折均为不稳定性骨折。而Vaccaro等[4]根据骨折形态、椎体PLC的完整、神经功能状态判断分别将稳定性分为3种：即刻稳定性、长期稳定性和神经稳定性，使得对脊柱骨折不稳定的判断更为细化。合理判断骨折后脊柱的稳定性对治疗及预后有重大意义。

　　TLICS的提出，特别是系统在PLC的完整性和神经损伤状态两方面的评判，对临床治疗选择意义较大，目前在临床应用广泛[6,12]。即使最新的AO评分系统也借鉴了TLICS为其内容的一部分[7]，在临床使用中对治疗起指导作用。TLICS在充分考虑神经功能及PLC完整性的情况下，指出评分<3分应考虑非手术治疗，>5分应手术治疗，而4分可考虑手术或非手术治疗。虽然多项研究对该系统表示肯定[13,14,15],但需要强调的是，TLICS产生时间尚短，需要更为严格的前瞻性多中心研究加以佐证[16,17,18]。

　　3　胸腰椎骨折的手术入路选择

　　Vaccaro等[4]认为，影响胸腰椎骨折手术入路选择最重要的两个因素是椎体PLC的完整性及神经系统功能状态。其基本原则是：对有不完全神经功能损伤且影像学检查证实压迫来自椎管前方者，通常需要前路减压；对有椎体PLC破坏者，通常需要后路手术；对两种损伤均存在者通常需要前后路联合。但是随着技术的进步、多年来临床大样本数据的观察，目前后路技术可以解决大多数胸腰椎骨折的问题，只有在极少情况下，由于损伤严重或其他特殊原因可能需要选择前路手术或前后路联合手术。

　　胸腰椎骨折手术治疗的目的包括解剖复位(即恢复椎体的高度、序列与曲度)、坚强固定、神经压迫的有效减压及有效的椎体内植骨。目前常用的手术入路主要包括后路手术与前路手术等。手术入路的选择应考虑骨折类型、患者基本情况、各种内固定器的特点，以及术者对入路与术式的熟悉程度，同时需考虑有利于患者康复、减少术后并发症的发生等问题。

　　前路具有减压直接彻底、融合率高、损伤神经可能性小等优点，同时对后柱结构无破坏，有利于脊柱的稳定，符合脊柱生物力学特性。因为神经压迫通常是由于骨折块后移导致椎管占位所致，所以前路手术在移除占位的骨折块或软组织方面具有优势，一般在前方减压完成后需要内固定加植骨进行前方融合重建脊柱稳定性。从长远来说，前方入路较后方入路可提供更好的力学稳定性，然而前方入路也有其缺点，可能会导致内脏损伤、出血量较多或一些其他的并发症，最重要的是骨科医师并不熟悉此入路，故而此入路较少使用[19]。

　　后路椎弓根螺钉系统是目前胸腰椎骨折最常用的后路内固定系统，通过韧带的轴向复位获得满意的椎体高度恢复，同时贯穿椎体三柱的联合固定具有力学强度大、稳定性高等优点。且后路手术具有解剖简单、创伤小、出血量少及操作简便等优点，长期以来得到广泛应用。不但对于一些没有神经损伤的胸腰椎爆裂骨折患者可选择后路手术，而且随着椎弓根固定技术的发展、三柱固定理念的确立，即使一些爆裂骨折伴有神经症状，根据骨折的损伤机制，后方入路依然可以用来做椎管减压。后路手术主要是恢复椎体轮廓和高度，由于缺乏前路支撑，后期可能会出现迟发性后凸畸形、疼痛或神经症状。近期多项研究指出可加用椎体内植骨、椎体增强技术等方法来弥补缺陷。但也有学者认为它并不能减少近、远期并发症[20]。所以，目前也有通过后路行前柱支撑或重建的术式尝试在临床使用。

　　胸腰椎骨折的后路内固定分为长节段、短节段和单节段三种固定方式，三种固定方式可以交互使用，又有各自独特的适应证。Tezeren和Kuru[21]通过随访研究发现，虽然长节段固定比短节段固定更牢固，但临床随访效果并无显著差异，且长节段固定必定使脊柱的运动节段丢失较多。为了减少运动节段的丢失，短节段固定已经逐渐开始替代了传统的长节段固定[22]。但是经后路短节段椎弓根内固定术跨伤椎4钉椎弓根螺钉内固定术由于前柱载荷系统的显著破坏，常常因固定的不稳定而出现后凸畸形和固定失败率的加剧，目前基本已弃用。而经伤椎短节段固定不仅可恢复伤椎高度，矫正后凸畸形，还可同时处理后部结构损伤，如椎板骨折导致的硬膜囊撕裂、马尾神经卡压等[23]。后路单节段固定和复位治疗胸腰椎爆裂骨折因其固定节段少，较多地保留了脊柱的运动节段，近几年也得到了很好的应用。但技术固有的限制对患者的选择要求很高，要求双侧椎弓根完好，无破裂或骨皮质损伤，上下终板至少有一侧完整等[24]，需要在临床应用中引起足够的重视。

　　前后方联合入路的手术指征主要针对PLC的损伤伴随由于椎管占位导致的不完全性神经损伤，或是在后方入路手术后仍存在持续的神经症状，抑或损伤2周以上依然有固定的后凸畸形。联合入路的优点相对单纯前方或后方入路提高了椎体的稳定性[25],但也延长了手术时间，增加了出血量，而且也没有证明其临床和影像学效果优于单独的前方或后方入路。近些年，椎间融合术逐渐代替了此入路。

　　4　展望

　　胸腰椎骨折的手术治疗已经是一种成熟技术，但随着基础研究的进步和手术理念的改变，内固定技术也在迅速发展着，开放后路椎弓根置钉技术的成熟与进步，带动了经皮椎弓根螺钉内固定的兴起。改良肌间隙入路可有效减少对周边组织的干扰，是解剖、生理、病理等基础研究的深入最具代表性的体现。随着基础研究的深入，骨折后椎间盘与椎体互相影响[20]、伤椎愈合后的"蛋壳样椎体" [26]导致椎体高度进一步丢失等问题的提出也为今后一段时间的发展指示了方向，虽然伤椎椎间融合是目前解决问题的一种方法，但还是有不尽如人意的地方[27,28]，发现问题和解决问题、进一步提高技术与医疗质量是每一个医师和研究者毕生的追求。