踝韧带扭伤康复

　　发生率

　　一般人群中脚踝扭伤发生率约为2.15/1000人每年。踝关节扭伤在15-19岁之间的发生率最高7.2/1000人每年。男性和女性踝关节扭伤的总体发生率没有区别。

　　近一半的脚踝扭伤（49.3%）发生在体育活动中，其中篮球（41.1%），橄榄球（9.3%），足球（7.9%）项目踝关节扭伤的比率最高。所有运动相关损伤中，踝关节损伤占10%-34%，其中外踝扭伤占77-83%。

　　病理解剖

　　后足是由胫腓远端关节，距小腿关节和距下关节组成的，踝关节稳定的3个主要因素是：

　　（1）关节负重状态下骨的整合性和关节面的相适应性；

　　（2）静态韧带和关节囊的限制，以及周围肌群；

　　（3）踝关节外侧韧带复合体有潜在的内翻或旋后的损伤机制。最常见的损伤机制在前足内收，后足内旋，踝关节跖屈位内翻。外踝扭伤包括踝关节外侧韧带的部分和全部断裂。这些韧带有距腓前韧带，跟腓韧带，距腓后韧带。73%的外踝扭伤为单纯的距腓前韧带扭伤，在内翻损伤机制下，距腓后韧带损伤很少发生。

　　距下关节，内侧踝，胫腓远端关节复合扭伤可能会与外侧踝扭伤同时发生。对踝关节过度内翻损伤除了外侧副韧带，其他结构如外侧距下韧带，腓骨肌肌腱，神经损伤等，也可能损伤，并且可能会导致慢性问题如疼痛，不稳定，或活动受限和参与限制。

　　距腓前韧带

　　距腓前韧带在踝关节跖屈时限制内翻。相对于踝关节跖屈0度，跖屈20度，踝关节跖屈10度时前方应力使距骨产生的位移最大。距腓前韧带在损伤前能够承受的最大负荷较低。距腓前韧带在损伤前能够承受的最大负荷较低。相邻肌肉（腓骨长短肌，第三腓骨肌）的损伤，在某种程度上使外踝在动态中不受保护。

　　跟腓韧带

　　起于腓骨前部末端斜行向下向后，止于外侧跟骨上。该韧带的损伤对踝关节复合体功能的影响可能比单纯距腓前韧带的损伤更深远。

　　下肢神经肌肉结构

　　踝关节复合体动态稳定性取决于周围的肌肉和外侧的腓骨长肌和腓骨短肌。胫骨前肌.趾长伸肌和趾短伸肌背认为在离心控制踝关节跖屈的过程中。由于外踝扭伤通常发生在跖屈时，所以这些肌肉也被认为防止踝关节扭伤。

　　临床过程

　　踝关节损伤后2周内疼痛快速下降，功能显著提高。但是，在5%-33%的病人在一年后甚至更长时间的随访中仍存在疼痛。在慢性踝关节不稳的研究中，同样发现了髋关节外展肌肌群 躯干力量的下降。5%-25%的人在3年后仍然受到疼痛的困扰，残留的问题包括疼痛，失稳，关节活动时有骨摩擦音，肌力弱，僵硬，肿胀。

　　风险因素

　　内在因素是指增加外踝扭伤风险的个体特点，包括损伤史，年龄，性别，体格特征（身高，体重，体脂率）以及肌肉骨骼特征（平衡能力，本体感觉，活动度，肌力，解剖学排列以及韧带松弛度）。

　　外在因素是指增加个体发生踝扭伤的外在条件，一般包括外部支撑的使用，运动，比赛强度以及神经-肌肉训练水平等。

　　损伤史：研究表明有损伤史的一组踝扭伤的风险是无损伤史一组的两倍。

　　体格特征：女性有更高的踝扭伤风险，15-24岁的男性和30岁以上的女性有更高的踝损伤风险。有研究显示，更高，更重者有更高的损伤风险。

　　肌肉骨骼特征：有些研究表明，本体感觉，平衡能力是踝扭伤的风险因素。背屈不足是踝扭伤的风险因素之一。

　　解剖学力线排列：弓形腿的女性，活动度大的足，宽脚掌与外踝扭伤有关。

　　外部支撑：无论有无损伤史，没有使用护踝作为保护的运动员有更高的踝损伤风险。使用外部支撑包括贴扎和护踝，会降低踝扭伤的几率。在一项研究中，大多数观点都支持外部支撑对于有过损伤史的人是最有效的保护措施。

　　有损伤史而没有参与平衡训练，没有将牵伸放松作为热身的一部分运动员发生踝扭伤的风险更高。同样的，没有完成本体感觉训练又没有进行神经肌肉激活的运动员踝扭伤风险更高。

　　穿气垫鞋是发生踝损伤的风险之一，但高帮鞋和低帮鞋对踝扭伤的风险影响并无差异。

　　临床师应意识到具有以下特征的个体发生踝扭伤的风险会增加：

　　（1）有过踝扭伤史；

　　（2）没有使用外部支撑；

　　（3）在运动之前没有进行适当的静态拉伸和动态活动坐位热身；

　　（4）踝关节背屈角度不正常；

　　（5)有损伤史的个体没有受过平衡和本体感觉训练。

　　风险因素--踝关节不稳

　　临床治疗师应该认识到有以下情况的患者的踝关节不稳定风险将增加：

　　（1）距骨曲度增加；

　　（2）不使用外部支撑支具；

　　（3）踝关节外侧急性损伤后没有进行平衡或本体感觉的练习。

　　诊断/分类

　　急性外踝扭伤

　　踝关节外侧急性扭伤的特征常常基于其受伤的严重程度，传统上，通过外踝扭伤分级，1，2，3来代表其程度和韧带损伤的严重性，1级最低，3级程度最严重。

　　急性外踝扭伤分级定义如下：

　　1级：无功能丧失，无韧带松弛，很少或没有出血 ，无压痛点，踝关节的总活动度减少小于5度或更少，以及有踝关节肿胀于0.5cm或更少；

　　2级：部分功能丧失，前抽屉试验阳性(涉及距腓韧带），距骨倾斜试验阴性（没有涉及到跟腓韧带），出血，有压痛点，踝关节总活动度减少大于5度，但小于10度，以及关节肿胀大于0.5cm，但小于2.0cm；

　　3级：功能几乎完全丧失，前抽屉试验和倾斜测试阳性，出血，压痛点非常明显，踝关节总活动度下降大于10度，踝关节肿胀大于2.0cm。第3级损伤根据应力X片结果及前抽屉试验进一步分级，如前抽屉试验不超过3mm，为3A，大于3mm为3B。

　　临床表明疼痛被认为十分重要，3级损伤患者沿着内踝有痛感，因为前距腓韧带完全的撕裂是伴随有关节囊的撕裂，后三角韧带的扭伤，和/或距骨和内踝的撞击。

　　身体损伤测量

　　踝关节背屈活动度（膝伸0度位和屈曲45度位进行被动踝关节背屈）；

　　踝关节内外翻活动度 足部旋后 旋前；

　　前抽屉试验；

　　距骨倾斜试验；

　　内翻和外翻的肌力；

　　单脚平衡。

　　干预

　　有研究证明，与完全不承重的石膏固定相比，可忍受的承重有明显的好处，拐杖或其他步态辅助器具通常被用于组织愈合的早期阶段，在负重能力逐渐进步的同时来预防二次损伤和最小化疼痛。

　　临床治疗师应该建议伴有韧带损伤的急性踝关节损伤的患者使用外部支具，并逐渐通过患肢负重。

　　手法治疗

　　急诊科单纯的手法治疗有助于急性踝扭伤患者肿胀和疼痛的改善。手法包括软组织松动，关节松动，收缩/放松，姿势缓解，淋巴引流等。一项其它的研究显示，小幅度的附属关节运动尤其是无痛范围内距骨相对于胫腓骨向后的距上关节松动有助于踝关节损伤的恢复。而且治疗效果显著，患者在最初的2-3次治疗后就恢复了踝关节完全背屈的角度，也基本恢复了步态。

　　急性/保护性活动阶段-物理治疗

　　冷冻疗法临床人员应当反复间歇性使用冰来减轻疼痛，减少止痛药物的需求。

　　超声:临床人员不应当使用超声波来进行急性踝关节扭伤的处理。

　　急性/保护性活动阶段-治疗性运动

　　临床治疗师应对患有严重外踝扭伤的病人采取包括针对性的治疗性运动在内的康复项目。

　　渐进性负荷/感觉运动训练阶段-手法治疗

　　临床治疗师应在治疗外踝扭伤时加入一些手法治疗，如分级关节松动术，推拿，负重和无负重下活动松动，以改善患者的踝关节背屈角度，本体感觉和负重忍受度。

　　渐进性负荷/感觉运动训练阶段-治疗性运动和活动

　　临床治疗师可在急性踝关节扭伤后期进行不稳定平面的单腿平衡活动和姿势控制。

　　渐进性负荷/感觉运动训练阶段-运动专项训练

　　临床治疗师可以使用平衡和运动专项训练来减少运动员踝关节扭伤复发风险。