青少年腰椎重度滑脱症手术治疗

　　腰椎重度滑脱症定义是指椎体滑移率>50%，Meyerding>II度。青少年人群中发病率为2.4%，常累及L5/S1节段。发育，创伤，手术和病理是造成腰椎重度滑脱症的因素。

　　依据SDSG分类，重度滑脱分为骨盆平衡，骨盆后倾和失平衡三种类型。从自然史讲，生长发育期间的腰椎重度滑脱症会出现进展，造成临床症状和脊柱矢状面失平衡，因而需要外科干预。

　　外科治疗腰椎重度滑脱症具有挑战性，如选择不当，往往会造成并发症，影响临床疗效和患儿日常生活。因此，笔者结合文献和自身经验，浅谈一下如何合理选择矫正方案以降低并发症。

　　外科技术

　　1. 原位融合

　　优点

　　避免L5神经损伤，适合平衡类型[1-3]

　　问题

　　矢状面失衡不能矫正

　　外观畸形

　　预后难以预测

　　假关节发生率高

　　滑脱进展

　　2. 复位技术

　　优点

　　矫正腰骶后凸

　　减少假关节

　　恢复矢状面平衡

　　降低邻椎退变

　　问题

　　L5神经损伤[5]

　　-神经根张力在复位前半程增加29%，后半程增加高达71%;

　　-需要更多的松解、减压、截骨，以及增加前凸和神经监护;

　　移植物相关并发症

　　-包括内固定断裂，假关节形成，融合器移位;

　　-腰骶后凸和矢状面失平衡;

　　原因：

　　1.腰骶发育不良(重要)

　　2.植骨方式欠缺(重要)

　　3.小儿骨质脆弱

　　4.螺钉选择问题

　　5.生长发育影响

　　6.术后保护不够

　　腰椎重度滑脱骶骨形态

　　1. 骶骨形态重度不良

　　对重度骶骨发育不良者，先天遗传是主要原因。2015年，罗卓荆团队通过两个家系[6]，鉴定了2个新型错义突变，功能研究显示软骨发育过程中，磷酸化摄入障碍是其发病主要的分子机制。遗传因素造成的骶骨穹窿形态不良，通常较为严重，并会造成L5椎体梯形变，导致滑脱进展，并使得外科治疗此类畸形较为困难。

　　2. 骶骨形态不规则

　　骶骨形态不规则，通常是由于力学因素造成的。2012年，Sevrain[7]根据PI值将滑脱分为低PI组和高PI组，生物力学测试结果表明，低PI组人体重心位于骶骨中后区，而高PI组重心则分布在骶骨前方。从而更容易造成骶骨形态发生轻度或中度形态变化，L5椎体出现相应梯形变，从而亦会造成滑脱进展。

　　外科策略

　　1. 骶骨形态重度不良

　　① 对于失平衡不重者，可以采取一期后路部分复位和经骶骨轴向融合方式

　　② 明显失平衡者，采取后路复位联合前路支撑重建术式。

　　2. 骶骨形态不规则

　　① 采取前后联合，骶骨部分截骨、复位和椎间支撑重建手术[8]。

　　② 我们的病例

　　总结

　　青少年腰椎重度滑脱有进展风险手术方式包括原位融合、部分复位或完全复位等骶骨严重发育不良、腰椎前凸过大、矢状面失平衡，以及植骨方式不当是手术失败主要原因具体手术方式应根据矢状面平衡状况和骶骨形态合理选择,以减少并发症发生.