如何优雅的进行严重骨缺损的全膝翻修？

　　近年，随着全膝关节置换术（TKA）的全面开展及手术适应症的扩大，TKA 翻修的手术量亦呈快速增长趋势。TKA 翻修术的基本原则为：重建下肢力线，处理骨缺损，平衡伸直与屈曲间隙，获得膝关节稳定，同时获得足够的力学支撑。

　　但是与初次 TKA 相比，翻修 TKA 面临的一个最主要的问题就是骨缺损。目前研究发现，绝大多数的全膝关节翻修术中均伴有骨缺损，骨缺损直接影响着再次植入的假体的稳定性，所以正确处理 TKA 翻修术中的骨缺损是手术的关键，也是手术成功的基础。

　　骨缺损原因

　　TKA 术后骨缺损的原因包括首次 TKA 手术中错误截骨、感染、无菌性假体松动、TKA 翻修术中假体取出不当等。所以，周教授认为骨缺损的问题首先在于预防，比如 TKA 初次及翻修术中严格规范、谨慎操作，避免造成人为的骨量丢失；如初次 TKA 术后发现骨溶解，应尽早行翻修术。

　　骨缺损分型

　　虽然目前针对 TKA 翻修时骨缺损的分类方法很多，但并无一种分类方法是完美的，在众多分类方法中，周教授认为 AORI（Anderson orthopaedic Researth Institute）分型方案较为可靠：

　　Ⅰ型缺损：股骨远端及胫骨近端干骺端骨皮质完整，仅有轻度骨缺损，股骨及胫骨假体均无下沉。

　　Ⅱ型缺损：干骺端骨皮质缺损，股骨假体下沉，胫骨假体下沉至腓骨头或低于腓骨头水平。Ⅱ型缺损又根据是一侧或两侧股骨髁/胫骨平台受累，又分为 A 和 B 亚型。两侧都有又称为 T 亚型。

　　Ⅲ型缺损：干骺端节段性缺损累及大部分股骨髁或胫骨平台，股骨假体下沉至内外上髁水平，胫骨假体下沉至胫骨结节水平，有时还可累及侧副韧带或髌腱的附着处。

　　此分型的准确率仍受限制：股骨 67%，胫骨 82%。

　　骨缺损的治疗

　　在骨缺损的治疗过程中，专家提出以下建议：周密的术前计划、充分的知识准备、充足的材料及假体准备、按照 AORI 分类原则选择方案、考虑患者年龄因素、考虑医生的理念及经验。

　　骨缺损重建选择

　　骨缺损的重建包括：骨水泥±螺钉，适用于骨缺损狭窄且深的情况；骨移植，即结构性植骨用于大块骨缺损，打压植骨用于包容性骨缺损；组配式金属加强块/楔垫；结构性金属块（如 Sleeve/TM Cone）；异体骨复合假体；特制假体或肿瘤假体。

　　根据 AORI 分型选择重建方法

　　1. 延长杆的使用：是 TKA 翻修术的基础，股骨侧/胫骨侧必须使用延长杆，文献显示此方案可明显降低 4 年内的翻修率。

　　2. AORI 分型中Ⅰ型缺损：对于Ⅰ型骨缺损，由于干骺端骨质基本完整，关节横轴位置相对正常，可以选择普通假体进行翻修，如骨缺损深度<5 mm，可以用骨水泥填充。

　　3. AORI 分型中Ⅱ型缺损：TKA 翻修术较少见，多数情况下仅使用骨水泥填充就已经足够；也可以选择异体松质骨打压植骨；个别情况下需要薄的加强块。

　　4. AORI 分型中 FⅡA 型缺损：多数可采用金属加强块进行骨缺损修补。优点为：简单快速，利于恢复关节对线，效果明显，感染发生率较小，可一次性解决骨吸收/塌陷问题。同时可纠正关节异常旋转力线，纠正屈伸间隙不平衡，加强旋转稳定性。

　　5. AORI 分型中 TⅡA 型缺损：多数采用金属楔形加强块或阶梯状加强块进行修补。优点：阶梯状加强块稳定性优于楔形块。

　　同时，针对此型骨缺损，我们还可以采用异形 TM Cone 进行修补。

　　（优点：用于假体取出后形成的锥形缺损；可提供快速坚强的内固定；填充巨大的中央型骨缺损；具有良好的抗压能力，增强假体的固定效果；因不被吸收而解决骨吸收、塌陷及不愈合等问题；能吸附成骨细胞诱导骨长入；无传播疾病风险。缺点：随访时间较短；假体取出时可能存在困难。）

　　6. AORI 分型中 FⅡB 型、Ⅲ型缺损：

　　I. 打压植骨。前者的优点是对包容性骨缺损首选，恢复骨量，可以再血管化；缺点是难用于非包容性缺损，金属网不能很好解决此问题，并发症发生率较高（14.3%），有植骨塌陷及吸收问题。

　　II. 异体结构植骨。优点是恢复骨量，容易按骨缺损形态塑形，更适合于年轻病人，可以用于较大的骨缺损，如>15 mm 以上；缺点是很难获得正确的形态和大小，宿主骨与植骨结合不完全并不可预测，大块异体骨会随时间延长而强度变弱或塌陷，尤其是存在不稳和畸形时，必须使用长延长杆，有传播疾病的可能。

　　III. 不吸收的结构植骨——TM Cone。优、缺点同上。

　　IV. 干骺端固定 Sleeve。优点是使 TKA 翻修术操作简化，器械商提供的工具齐全，安装及假体植入较容易，与宿主骨接触面积大，假体较稳定；结合 MBT 使用减少 Post 磨损和对旋转对线要求。

　　7. 组配式金属加强块的使用：从生物力学角度来说，其作用等同于定制假体，同时在 TKA 翻修术中的总体优良率较高，为 84～98%。

　　股骨加强块包括远端加强块（可恢复关节力线，缩小伸直间隙）、后髁加强块（增加假体稳定，单侧使用可恢复正确旋转对线，双侧使用可减少屈伸间隙）、前髁加强块（起到稳定假体，保证假体在髓腔内正确位置的作用）。

　　胫骨加强块：楔垫（替代单侧较浅的骨缺损），加强块（替代单侧稍大的骨缺损），双加强块（代偿胫骨衬垫厚度不够，平衡屈伸间隙）。

　　最后，专家提出了自己针对 TKA 翻修术的独到见解：虽然 AORI 分型并不完美，但却是目前针对 TKA 翻修术评价骨缺损较为常用和实用的方案。

　　AORI 分型中Ⅰ型缺损，较为少见，利用骨水泥填充足够。

　　AORI 分型中ⅡA 型缺损，利用金属加强块为主，结合其他方案。

　　AORI 分型中ⅡB 型、Ⅲ型缺损：以干骺端假体固定方案为主，并结合其他治疗方案，假体主要采用 TM Cone 或者 Sleeve 方案。