儿童尺桡骨骨折治疗篇

　　儿童尺桡骨骨折治疗篇

　　骨骨折在临床比较常见，无论骨折发生在哪个平面，多数骨折无需切开复位内固定。直接暴力、间接暴力和扭转暴力均是导致儿童尺桡骨骨折的常见原因。

　　随着医学的细致分科，部分儿童尺桡骨骨折采用了手术治疗。并非说手术治疗不好，而是在很多情况下，非手术治疗，不增加患者的痛苦，不增加损伤，安全有效，应为首选。

　　本文介绍了尺桡骨小儿尺桡骨骨折的保守治疗, 包括手法复位的原理及技巧，固定方法，以及闭合复位失败，需手术的治疗原则。

　　一、非手术治疗的适应症

　　大多数前臂闭合双骨折均可以通过非手术治疗痊愈。前臂双骨折的治疗原则是恢复前臂的旋转功能。若对位不佳、有旋转、成角畸形, 或因骨膜间损伤严重或整复手法粗暴, 使骨膜间血肿肌化形成骨桥, 前臂的旋转将受影响, 因此必须达到良好的复位效果。

　　如果不能恢复前臂的旋转功能，则必须手术。儿童前臂尺桡骨双骨折，除开放骨折外，均可试行闭合复位。

　　手法复位的原理及技巧

　　由于尺桡骨双骨折的骨折线经常不在同一水平,骨折端移位又没有一定的规律,给手法整复带来一定的困难。纠正儿童尺桡骨骨折轴向对位对线和旋轴对位是复位的重要目的。

　　在牵引下利用旋转手法可使难以控制的旋转移位得到纠正,同时可以松解断端软组织嵌插,再配合分骨手法,使骨间膜牵张力得到恢复。骨间膜牵动尺桡骨间嵴, 相互对峙,迫使骨折端回到原来解剖位置。再行折顶手法使骨折得到整复。

　　前臂中立位时,两骨的骨干几乎平行,骨间隙最大,骨间膜上下一致,两骨干此时最稳定,复位后前臂固定要保持中立位。旋转、分骨、折顶手法操作性强,复位成功率高,在基层医院无法开展手术及减轻病人经济负担的前提下仍不失为一种良好的复位手法。

　　1.前臂远侧1/3骨折

　　前臂远侧1/3骨折极为常见，约3/4的前臂骨折属于前臂远侧1/3骨折，通常手法复位外固定即可达到较好的临床效果，极少的患者需要通过手术治疗。儿童多伴有骨骺的损伤，可为骺离骨折。骺离骨折多数为Salter-Harris分型中的Ⅰ型和Ⅱ型。

　　复位在局部血肿内麻醉或不麻醉下进行，患者平卧治疗床上或坐位,年龄更小者可由父母抱住。患肢肩关节外展60°～90°,肘关节屈曲90°,前臂旋前掌心向下,以使患肢肌肉充分放松。助手握持患肢前臂近端,术者双手握持患肢远折端,对抗充分牵引3～ 5min, 边牵引边采用分骨手法。

　　然后按骨折端旋转移位方向作旋转手法整复背向移位, 同时术者双手拇指置骨折远端用力向掌侧按压,余指置于近骨折端同时用力向背侧提拉以纠正上下方移位, 再行挤按手法纠正侧方移位,骨折复位满意后进行固定。

　　前臂背侧、掌侧、桡侧、尺侧四块夹板超腕关节固定,固定时在远折端的桡侧、背侧各放置一棉花平垫, 尺侧夹板超腕关节达第5掌指关节处。夹板固定后前臂中立位置于带柱中立位托板上, 防止前臂旋转引起移位, 屈肘90°, 三角巾悬吊前臂于胸前。鼓励患者从即时起开始进行握拳、伸指功能锻练。

　　2.前臂中段1/3骨折

　　复位要点：复位可以在不麻醉下进行，患者平卧治疗床上或坐位,年龄更小者可由父母抱住。

　　患肢肩关节外展60°～90°,肘关节屈曲90°,前臂置中立位,一助手握住肘部，另一助手握住手部大小鱼际肌, 顺势作对抗牵引, 持续5min,以矫正骨折的重叠成角畸形,同时牵引时将患肢旋后30°,解决旋转移位;很多情况下都需要医者采用折顶成角的方法才能实现复位。

　　固定：在维持复位的条件下，背侧放置骨垫,分骨垫原则地放在骨折线间,用胶布固定,平垫放在侧向移位的骨端,四夹板中立位固定,内外后侧夹板超肘关节, 超出部分同样用布带固定, 屈肘90°胸前悬吊。

　　1. 前臂近端1/3骨折

　　复位要点：

　　采用拔伸牵引,在肩外展80°、屈肘90°的体位下,前臂置中立位,一助手握住肘部，另一助手握住手部大小鱼际肌,顺势作对抗牵引, 持续5min, 以矫正骨折的重叠成角畸形,同时牵引时将患肢旋后30°, 解决旋转移位;夹挤分骨。

　　在原牵引基础上由术者两拇指、示、中环指分别置放在骨折部位掌背侧, 将桡尺骨分离, 并沿前臂纵轴上下挤捺骨折端加大两骨间隙, 达到15 ~ 20mm,说明已经足够恢复骨间膜正常张力,若骨端上隆下陷,配合端提按压手法。隆者按压，陷者端提。复位时间较晚,短缩畸形明显。将畸形成角加大采用顶折手法,侧方移位，同时采用提按手法。

　　固定方法：

　　维持牵引先缠一层绷带,掌背侧分别放置骨垫,分骨垫原则地放在骨折线间,用胶布固定,平垫放在侧向移位的骨端,四夹板旋后30°位固定,内外后侧夹板超肘关节,超出部分同样用布带固定,屈肘90°胸前悬吊。整复后X线摄片,有移位应及时纠正,强调患肢抬高,认真交代注意观察事项,防止缺血性挛缩发生。

　　固定时限:

　　儿童4周。早期手指、腕部活动,中期肩肘关节活动,6周后前臂旋转活动。

　　尺桡骨干双骨折需将两骨近远段正确对位，矫正四种畸形，恢复两骨的生理长度。这种骨折复位比较困难，复位后容易移位。但是中西医结合治疗骨折经验证明，手法正复，适当外固定多数病例可以治愈。单纯尺骨或桡骨骨折治疗相同。

　　手法复位时一定要“手摸心会”感觉骨折断端；折顶用力时，利用背侧骨膜这一“绞链”结构，使骨折远折端与近折端相碰，才能应用杠杆原理复位成功。

　　折顶手法

　　折顶手法应用在复位过程中，反方向地还原了受伤过程，符合“逆创伤机制复位”的原理，是整复本型骨折的有效方法。折顶手法可分为先后两个步骤：一是牵引下加大成角，二是加大成角后反折，一般认为加大成角是手法复位成功的关键。

　　传统的折顶手法是在两助手对抗牵引下，靠术者两拇指用力挤按突出的骨折端，使骨折处加大成角，但是在临床中发现，按此方法加大成角的效果不理想，因为在两助手沿前臂纵轴对抗牵引下，术者通过两拇指向下挤压力量往往被抵消，不足以完成加大成角。

　　尺桡骨上段向后加压

　　本手法通过术者控制远端牵引方向，从骨折远侧段的背侧加压的同时，使之牵引力向背侧、向远端，以两拇指为支点，通过杠杆作用使其加大向掌侧成角就容易实现断端对位，故术者单人操作更容易控制远侧牵引的方向。

　　再者儿童尺桡骨骨折移位后背侧骨膜掀起可不发生断裂，此时，若单纯用折顶法复位，由于骨膜无弹性，给复位造成困难，若牵引时加大成角，可使骨膜掀起增大，从而使复位变得容易、省力。固定时需要使用中立位托板，这样可以限制前臂的旋转，达到稳定骨折的作用。

　　二、闭合复位失败，需手术的治疗原则

　　儿童骨折少有需要切开复位内固定者。如果手术在所难免，则需要遵循以下手术治疗的一般原则：

　　不是所有的儿童骨折都可以完美的重塑，因而尽可能妥善复位。

　　儿童骨科医生一定要熟悉骺板的特殊外科解剖。每一个骺板都不是一块平板，而是都呈波浪形，每一处关节的骺板都有特殊的外形。

　　如需切开复位，应尽可能的将骨折块解剖复位，骺板骨折更要如此。软骨碎片应置于解剖位置，如有偏移，将会形成骨桥或关节面的不平整。

　　有效固定，但是要注重动静结合，过长时间的固定会引起功能的障碍。

　　使用的克氏针必须光滑无螺纹。

　　能平行骺板穿针时，尽量不穿骺板。

　　避免不必要的钻孔。

　　避免克氏针刺入关节。

　　使用可吸收缝线遵循整形外科的方法缝合切口。

　　尺桡双骨折双钢板内固定

　　三、心得分享

　　闭合性儿童前臂双骨折应首选手法复位。因为儿童受伤因素比较单纯，骨折类型比较简单，儿童肌肉不发达，故手法复位比较容易。儿童骨骼处于生长发育之中，愈合能力较强，对愈合后的畸形有较强的塑形能力，故对复位的要求没有像成人那样高。

　　前臂的主要功能是旋转，前臂的旋转功能也是评价尺桡骨骨折疗效的主要依据。旋转功能障碍的严重程度，往往与致伤暴力的性质和程度有关，也与手法复位时的损伤及复位后骨折断端的对位情况有关，因此，医务人员必须熟练掌握手法复位的技巧，使损伤减至最低。

　　应保持适中的夹板固定。手法复位仅仅是治疗骨折的第一步，维持复位后的骨折断端不再移位同样非常关键。

　　在临床中，常常分骨垫纠正前臂双骨折的侧方移位。上1/3骨折（旋前圆肌止点以上），前臂要置于旋后位；中下1/3骨折（旋前圆肌止点以下），前臂要置于旋转中立位，以纠正旋转畸形。然后在骨折处挤压分骨，恢复骨间膜的紧张度和正常间隙，最后使骨折端完全对位。