足踝运动损伤治疗的新进展

　　足踝运动损伤治疗的新进展

　　足踝部损伤类型可以从轻微的扭伤到严重的器质性损伤。对于有些损伤可以忽略不予处理，而有些误诊则可能对未来的功能产生灾难性的后果。在本综述中，我们总结了部分足踝运动损伤的治疗和疗效新进展。

　　1外侧副韧带损伤

　　踝关节扭伤是下肢最常见的运动损伤之一，最新的系统回顾和meta分析显示，女性的发生率较男性高(13.6‰比6.94‰)。一项MRI研究显示，因踝关节内翻导致的损伤中75%显示距腓前韧带的损伤，41%出现距腓前韧带和跟腓韧带损伤，5%存在距腓后韧带损伤。绝大多数的急性外侧副韧带损伤都不需要手术治疗。一项多中心的临床实验显示，伤后早期的石膏或支具的制动相较于管型固定使患者损伤恢复更快，同时有证据表明制动后早期的功能锻炼相较于传统的6周石膏固定后锻炼的效果更好。保守治疗6月无效的患者可考虑手术治疗。

　　对于持续关节不稳定的病人，应该考虑行MRI检查，以检查是否存在骨软骨损伤，以便在韧带手术时同时治疗。由于并发症少，目前解剖重建手术相对于非解剖重建手术受到青睐。由于慢性踝关节不稳定常常合并关节内软骨和组织的损伤，所以关节镜手术常常与韧带修补术同时应用。有研究发现，标准Brostrom修复术联合踝关节镜手术安全有效，并且使大多数患者能够承受受伤前的运动量。各种关节镜辅助下的改良Brostrom手术都有积极的结果。所有的病人术后踝关节稳定性均有显著的提升，当然仍存在伤口愈合延迟、伤口感染、神经损伤等等并发症。

　　2下胫腓联合韧带损伤

　　下胫腓联合韧带由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下横韧带组成。West Point评分系统根据临床检查将联合韧带损伤分为3级。Ⅰ级为下胫腓前韧带轻微受损，不伴有临床不稳定。Ⅱ级包括下胫腓前韧带撕裂，骨间韧带部分撕裂和轻微的不稳定，其中分为Ⅱa和Ⅱb。Ⅲ级为所有的韧带错位并伴随绝对的踝关节不稳定。踝关节负重前后位片和侧位片能帮助诊断，MRI是标准的检查手段，当临床和影像学检查无法确诊时，关节镜检查是最好的检查方式，同时对于关节撞击和软骨损伤还可达到治疗目的。非手术治疗对于Ⅰ级和Ⅱa级稳定的联合韧带损伤已经显示有良好的效果。对于Ⅱb级损伤，建议采用关节镜评估关节稳定性。Ⅲ级损伤应该复位和固定，可用螺钉固定，或者纽扣缝合，或者直接韧带修复。

　　最近的影像学研究显示，利用紧绳纽扣缝合固定的联合韧带损伤相较于螺钉固定的损伤其复位更加准确。最近的系统回顾和meta分析研究显示，对于不同的固定技术，纽扣缝合技术治疗的踝关节运动功能评分更好，并发症更少。

　　3慢性联合韧带损伤

　　漏诊的联合韧带损伤的病例最终将演变为慢性踝关节不稳定，合并外侧距骨移位时可能导致骨关节的发生。该诊断需要联合临床检查和影像学检查。许多研究支持MRI检查以确定合并的关节内病变。一旦获得复位，固定的方法与急性损伤一致。目前认为，延迟固定的效果不如早期固定理想。对于慢性不稳定患者，肌腱移植也是联合韧带重建的方法。Grass等报道了16例利用腓骨长肌腱移植重建治疗联合韧带损伤患者，平均术后16.4个月其踝关节不稳定症状得到了减轻。当踝关节不稳定持续6月以上，并且其他方式无效的情况下，联合韧带融合能够很大程度的减轻症状。

　　4三角韧带损伤

　　三角韧带限制距骨的旋前、外展和外旋运动。其包含浅层和深层两层不同的结构。浅层三角韧带包括胫距韧带、胫舟韧带、胫距后韧带浅层，胫弹性韧带；深层三角韧带包括胫距前韧带、胫距后韧带深层。单纯的浅层三角韧带损伤是稳定的，并且预后良好。对于两层损伤的踝关节通常合并其他的损伤。踝关节内侧肿胀和疼痛提示三角韧带的损伤，但是急性期踝关节稳定性的临床检查却比较困难。急性期过后可以采用重力实验，前抽屉实验和外倾实验检查。为了排除合并的损伤，对外侧部分的检查非常重要。MRI仍然是非常好的检查手段。孤立的浅层或部分的三角韧带撕裂通常用不负重的石膏固定5到7天，同时开始主动的恢复训练。

　　严重的三角韧带损伤可以分为3类。对于不同类型采用不同的方法将韧带缝于舟骨上。若不稳定持续，或者软组织情况较差，则可采用肌腱移植进行重建。运动员的急性三角韧带损伤可能需要早期的功能锻炼并且早期恢复训练，虽然目前并没有高等级的证据支持该观点。

　　5腓骨肌腱的损伤

　　腓骨肌腱不稳定可由于腓骨沟过浅导致，或者由于足背曲内翻或外翻时腓骨肌收缩导致。腓骨肌腱不稳定通常是腓短肌腱撕裂的主要原因。腓长肌腱的急性撕裂并不常见，通常是发生在运动员休息后突然开始训练时，多为慢性退行性撕裂伤。患者多半有扭伤或关节不稳定病史，运动后后外侧踝关节可见肿胀和半脱位。损伤后首先应该拍摄负重的前后位片，踝关节正侧位片帮助诊断。正位片上的斑点征是畸形腓骨肌腱移位的特征性表现，动态超声可以鉴别肌腱撕裂伤和腱鞘炎，MRI检查可以同时观察其他伴随损伤。Sobel和Geppert将腓骨短肌腱撕裂伤分为4级，Ⅰ级肌腱可见分叉，Ⅱ级可见肌腱部分撕裂，Ⅲ级可见肌腱完全撕裂并且距离在1-2cm之间，Ⅳ级表示肌腱完全撕裂并距离大于2cm。

　　对于有腱鞘炎或者症状轻微的病人可以考虑非手术治疗，包括本体感受训练，非甾体类抗炎药，短腿石膏固定等手段，盲目的鞘内注射皮质类固醇由于脂肪坏死等并发症原因并不推荐，但是对于合并腱鞘炎的患者，超声引导下的鞘内注射仍然有一定的作用。手术治疗可直接修补撕裂的肌腱并行腱鞘清理和去除退化腱性组织。若保留的肌腱太短不足直接修复，可将肌腱直接固定于临近的肌腱组织，为避免腓骨损伤，通常在外踝的近端3-4cm或者远端5cm处进行。腓骨肌上支持带急性断裂合并腓骨肌腱移位的保守治疗效果较差，慢性的腓骨肌腱不稳定可通过加深腓骨沟修复上支持带来治疗，并且可在内窥镜下进行。在所有的踝关节的损伤类型中，对于后足的对线都应该仔细的检查。轻微的高弓足通常与腓骨肌腱和慢性踝关节不稳定有关，并且可能影响治疗的效果。

　　综上，踝关节是运动损伤最常发生的关节，其严重程度从轻微的扭伤到需要手术治疗的损伤不等，外科医生需要对这些严重损伤的细微表现了然于心，并且应用正确的影像学检查进行诊断和治疗。