退变性脊柱侧弯IV：治疗

　　退变性脊柱侧弯IV：治疗

　　退变性脊柱侧弯的患者多为50岁以上的老年人，随着我国人口老龄化，成人脊柱侧弯将更加普遍。本期小灶主题即为“退变性脊柱侧弯”，共分五集，分别为基础篇、测量篇、诊断篇、治疗篇、技术篇，循序渐进，由浅入深，十分适合刚入脊柱科室的住院医师及致力于脊柱方向的医学生学习，也希望与更多骨科同仁交流，本期为“治疗篇”。

　　退变性脊柱侧弯IV：治疗篇

　　首先需要分析退变性脊柱侧弯（DS）与临床症状的关系。无症状的DS，一般不需要治疗或仅需随访观察。与AIS不同，DS的治疗一般不以矫正畸形为目的，常是针对局部疼痛和椎管狭窄的症状，恢复脊柱序列和稳定，仅少数引起失平衡的DS需要矫形恢复平衡。另外，DS一般发生于老年人，需全面评估患者的一般状况、心肺功能、骨量和生活方式等，根据患者的症状。身体情况、对生活质量的要求采取合适的治疗措施。

　　治疗原则

　　以缓解症状为主，在能够保证病人一定生活质量的前提下，尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。

　　1.非手术治疗：

　　根据患者自身特点，分析腰背痛或放射痛的来源。腰背痛、肌肉无力和轻度神经根性症状者可以保守治疗，一般均可减轻疼痛程度和改善生活质量、恢复功能，所以大多数DS可采取保守治疗。标准的治疗方案应包括短期的休息，口服消炎镇痛药物（主要为NSAIDs），并在少数情况下短期使用支具。

　　根据疼痛来源可以局部注射或封闭，如硬膜外注射、神经根阻滞、关节突关节封闭等。有文献报道按摩和矫形治疗有效，但需在专业的物理治疗中心进行。躯干稳定性锻炼和低对抗性的有氧条件下可耐受的锻炼也有益，加强腹部和背部肌肉的运动疗法（如游泳）对疼痛的治疗也有一定的作用。

　　另外，针对骨质疏松的药物治疗也常常有效。三环类抗抑郁药物具有镇静作用，可以减轻神经源性疼痛，有助于缓解患者晚上的疼痛，加巴喷丁也有类似作用，这些药物对于老年人群有较大益处。

　　2.手术治疗：

　　由于患者临床表现差异性很大，尚未形成完全一致的手术治疗退变性脊柱侧弯的意见。

　　手术目的

　　DS手术治疗的目的是①彻底减压，解除神经压迫，缓解患者症状；②重建脊柱稳定性，尽可能矫正后凸畸形，以恢复腰椎生理前凸，重建病变节段的稳定性，抑制侧弯进展，防止畸形加重，改善患者生活质量，而矫正侧弯或改善外观次之。

　　手术治疗的指征

　　①非手术治疗无效的腰背部疼痛；②顽固性神经根疼痛和神经功能障碍；③继发于冠状面和矢状面失衡的肌肉劳损；④进展性侧凸，侧凸进展每年超过10°，尤其是伴有顶椎旋转、椎体侧方移位超过3mm，大于50°的胸椎侧凸、大于40°的腰椎侧凸或短节段锐性侧凸；⑤继发于脊柱畸形的肺功能障碍及严重的脊柱畸形。

　　术前评估

　　老年风险评估；

　　神经定位，明确疼痛来源及性质；

　　影像资料评估：三个轴向畸形，侧弯的柔软性，腰椎稳定性，脊髓神经根受压情况，相关节段椎间盘退变情况等；

　　骨质疏松评估；

　　内固定设计；

　　如何纠正三个轴向畸形；

　　减压范围、方式；

　　融合范围、方式。

　　术式选择

　　DS患者年龄偏大，并且常合并有心血管病、糖尿病及肺功能下降等基础疾病，导致手术耐受力差；一些患者有骨质疏松，术中出血较多，因此手术风险性很高。为此，必须根据患者临床症状特点和患者身体耐受等因素，综合考虑，制定合理的手术方案。

　　目前常用的手术方式有单纯椎管减压术、椎管减压+内固定融合术、截骨术，以及最新开展的微创手术等。

　　Lenke-Silva分级将DS的手术治疗方式分为6级：1级，单纯减压；2级，减压+局限性后路内固定融合；3级，减压+腰弯内固定融合；4级，减压+前后路内固定融合；5级，内固定融合延伸至胸椎；6级，截骨矫形。

　　根据是否存在神经症状、腰痛、椎体前缘骨赘、滑移、侧凸（＞30°）、腰椎后凸、整体失衡等因素，评估采取哪级手术治疗方式或保守治疗。前缘骨赘被看做是稳定因素，而其他几项因素存在越多，需要的手术级别越高，对僵硬的畸形失衡需行截骨手术。该分级可作为DS选择治疗方案的参考，但实际情况往往更为复杂。

　　单纯椎管减压术：适应症：①单节段椎管狭窄，顶椎侧方移位＜2mm，侧凸＜20°，不伴侧方半脱位和矢状面显著畸形；②临床表现为中央型椎管狭窄、无神经根压迫；③单节段神经根压迫、且减压时能够保留关节突；④无明确的节段性不稳；⑤心肺功能差，合并有其他疾病，不能耐受长时间手术及麻醉的老年患者。

　　另外，对于椎体体积较大的男性患者，若椎体旁有明显骨赘增生，脊柱较为稳定者，一般可以容忍2个椎体节段以上的减压而不行融合术。如果患者伴有脊柱不稳或失平衡，单纯减压可能会加重畸形和不稳，并且使得此后的翻修手术因硬膜囊粘连而变得更加困难，因此单纯减压手术的手术指征应严格控制。这种术式具有创伤小、恢复快的优点。

　　减压、侧弯矫形、融合、固定术：适应症：①脊柱侧弯>20°，伴有旋转及侧方移位超过3mm，并发节段性不稳定，腰背痛症状显著；②椎管狭窄严重、需要广泛减压者；③合并节段性不稳定；④多个神经根受累，需要多节段切除关节突者；⑤在过伸过屈位片和Bending位片上可见畸形有一定程度矫正者。

　　由于DS腰背痛症状和神经根症状与矢状面平衡、腰椎前凸和旋转移位密切相关，故对有明显矢状面失平衡、腰椎前凸减少和旋转移位的患者，常需进行三维矫形。当后凸较大或者比较僵硬时，可考虑经椎弓根节段性脊椎截骨，以恢复矢状面正常的生理曲度。椎弓根螺钉系统可有效固定脊柱，矫正脊柱畸形，恢复椎间隙和椎间孔的高度，维持腰椎生理前凸，提高植骨融合率。术中最重要的是恢复矢状位平衡，同时尽可能纠正脊柱侧凸和旋转。

　　融合术分为短节段融合和长节段融合：短节段融合是指局限于畸形范围内的融合，融合范围不超过端椎；长节段融合则是上端融合椎超过上端椎，下段融合椎一般终止于下端椎长节段融合术在术后Cobb角矫正率、冠状面平衡和侧方移位的改善方面均明显高于短节段组，而对腰椎前凸和矢状面平衡的矫正与短节段组相同。因此，短节段融合适用于Cobb角较小和脊柱平衡性好的患者，而长节段融合适用于Cobb角较大和畸形严重的患者。

　　手术入路的选择

　　DS术中常需进行椎管减压，因此后路手术为常用入路，必要时采用前后路联合手术。

　　单纯后路手术：单纯后路的矫形、融合可达到平衡、稳定脊柱的目的。后路腰椎间融合（posteriorlumbar interbody fusion，PLIF）和经椎间孔腰椎间融合（transforaminallumbar interbody fusion，TLIF）技术的出现，使得从后路进行360°融合成为可能，单纯后路手术可达到前后路联合手术相似的效果，同时减少了前后路联合手术的高并发症发生率。

　　前后路联合手术：对于侧凸较为僵硬，伴有严重的椎体旋转、移位和坚强的前方骨桥的患者，应考虑行前路松解、前后路联合重建脊柱平衡。前路手术具有以下优点：

　　前路松解增加侧凸柔韧度，改善矫形效果；

　　前方结构性植骨或椎间融合在重建生理性腰椎前凸的同时，能够撑开椎间隙，增加椎间孔横断面面积，缓解了神经卡压；

　　若单纯椎管减压后出现医源性不稳，则需进一步行选择性主侧凸融合或不稳定节段融合，融合率（＞95%）明显高于后外侧融合，这对于L5~S1节段融合的意义尤为明显；

　　数个甚至所有的腰椎间盘的切除，去除了可能存在的椎间盘源性的致痛因素，能够缓解椎间盘源性疼痛。

　　但是，前后路联合手术创伤大，增加了手术时间和术中出血，并发症也较多；经腹切口或胸腹联合切口，周围解剖复杂，术中需要处理节段血管，增加了手术难度和风险。

　　融合节段的选择

　　融合一般不终止于后柱结构不完整的椎体、侧凸或者后凸的椎体、滑脱移位或者旋转半脱位的椎体，也不能终止于椎间盘严重退变的节段。固定终止于一个不稳定的椎体无法重建脊柱的稳定性，特别是严重骨质疏松的患者，会导致该处的椎弓根螺钉应力过大，易于断裂、拔出，导致内固定失败、侧凸失代偿，出现侧凸的进行性发展。

　　DS范围一般为L1-L5，通常伴有L3-L4旋转半脱位、L4-L5倾斜、L5-S1椎间盘退变。以上特点决定了对近段和远端融合椎的选择均具有复杂性。

　　1）近端融合椎的选择：

　　A．对近段融合椎的要求。

　　上端融合椎的选择应符合以下条件：后柱无不稳，无任何方向的移位，无椎体旋转，无交界性后凸，非矢状面或冠状面畸形顶点，邻近节段应没有退变并且稳定，邻近节段应在冠状面、矢状面、轴状面均排列正常。通常是T10或T11。

　　B.胸腰交界段的问题。

　　多数退变性侧凸的畸形范围是L1-L5，若融合终止于胸腰交界段，则交界段的压力过大，可能会发生继发性近端交界段后凸，并且增加邻近节段退变、压缩性骨折和融合节段上端螺钉脱出的概率。

　　2）远端融合椎的选择：

　　由于退变性脊柱侧凸多存在L3-L4旋转半脱位和L4-L5的倾斜，通常无法像AIS那样将远端融合椎终止于L3或L4以保留运动节段，只能选择终止于L5、骶骨或髂骨。

　　A.融合至L5：若L5-S1椎间盘不存在退变或退变不严重，且无明显畸形的情况下，可将远端融合节段终止于L5。融合至L5的好处是保护了L5-S1运动节段，避免了暴露至骶骨，降低了手术难度，减少了手术时间和术中出血，也避免了L5-S1假关节形成。但是，多数学者认为融合至L5将加速L5-S1的退变，并可进而造成矢状面失衡和症状加重。

　　B.融合至S1：由于多数退变性脊柱侧凸患者伴有L5-S1的退变，因此大多数外科医师倾向于将融合阶段延伸至骶骨。融合至骶骨的指证包括：L5-S1的椎体滑脱，L5-S1阶段的狭窄症状，既往曾行L5-S1椎板减压，L4-L5或L5-S1明显的倾斜，显著的失状面失平衡伴L5-S1椎间盘的显著退变。

　　C.L5-S1椎间融合和髂骨钉的使用：为避免出现L5-S1假关节形成，减少骶骨拔钉和应力性骨折概率很多学者提出需要对L5-S1融合技术改进，其中包括椎间融合和髂骨螺钉使用。L5-S1不仅增加了生物力学的稳定性，恢复了前凸，增加了腰骶部融合的概率，而且增加了椎间隙的高度，缓解了神经压迫症状。

　　仅凭简单的两枚骶骨螺钉，不利于骶髂结构的稳定。许都学着认为应该增加远端骶骨螺钉或使用髂骨螺钉。在长节段融合中，必须行L5-S1甚至L4-L5的椎间融合，使用双皮质S1椎弓根螺钉和髂骨钉。使用髂骨翼螺钉时，应将螺钉头部后侧髂骨壁之下，以减少突起。

　　综上所述，DS手术较为复杂，且并发症多，术中必须充分了解患者疼痛的来源和畸形的特点，仔细评估冠状面，矢状面平衡和旋转畸形情况，选择合适的手术方式、入路和融合节段，才能取得满意的效果。

　　后路截骨矫形术

　　对于腰椎后凸或僵硬固定的畸形可采用后路截骨手术，包括Smith-Petersen截骨术、甚至全椎体切除。SPO和PO使用长阶段的弧形后凸伴轻中度矢状面平衡的患者，仅局部平背或后凸。另外可与PLIF或TLIF结合应用，恢复椎体间高度。

　　增加植骨面积和融合率，还可同时矫正阶段性侧凸。PSO适用于明显的脊柱矢状面失衡、角状后凸、脊柱以融合难以行SPO或PO者，一处PSO在腰椎最多可矫正后凸35度，在胸椎最多可矫正后凸25度。截骨水平越低，矫正整体越有效，但远侧需固定至少2-3个节段。DS常在L2-L4水平截骨。