发现脊柱上长了“东西”不要贸然手术

　　一．概述

　　随着人民健康意识的提高和医学诊断技术的提高和普及，越来越多的疾病被早期发现。一些人可能是在例行的体检中发现脊柱上长了东西，另一些人可能是因为一些病症到医院检查而发现。发现脊柱上长了“东西”后一定不要慌张，不要贸然进行治疗。

　　首先要判断这个“东西”是不是异常的。我遇到过许多病人，在当地医院做了核磁共振，错把椎体上的Modic改变当成肿瘤，结果虚惊一场。Modic改变其实是椎体终板退变在核磁共振上反应出的信号改变。如果不放心，可以做个CT扫描，看看椎体有没有骨质破坏。核磁共振和CT扫描各有侧重，不是哪个贵就哪个更好，一般来说核磁共振对软组织和神经的显像清楚，CT对骨质的显像清楚。两者结合才能全面地反应椎体有无破坏性病变的存在。

　　是不是椎体上的破坏性病变都是肿瘤呢？当然不是。脊柱的感染性疾病也可表现为椎体的破坏。比如脊柱结核或细菌性感染。脊柱结核病人除疼痛外还多伴有低烧、乏力、夜间盗汗、体重下降等症状。细菌性椎体或椎间盘的感染则多伴有高烧、寒战，一些病人曾经有穿刺、手术、或其他部位感染的病史。感染性病变的治疗主要依靠药物。只有在骨质破坏严重造成骨折或压迫神经造成神经功能障碍的情况下才考虑手术治疗。

　　近年，肿瘤的发生率呈现增加的趋势。发生在脊柱上的肿瘤分为两大类，一类为原发性肿瘤，即起源于骨组织的肿瘤，如骨巨细胞瘤等。另一类为转移性肿瘤，即从其他组织器官转移到脊柱来的肿瘤，如乳腺癌转移等。发生在脊柱部位的肿瘤种类繁多，从数量上来讲，九成以上为转移癌。虽然它们有一些各自的影像学特征，但是单纯靠影像学检查诊断，即便最有经验的影像科医生，其准确率也很难超过60%；而这60%的准确率是不能满足治疗的需要的。因为，无论是感染性病变还是肿瘤，其种类的不同，治疗也千差万别。而CT引导下穿刺获得病变组织，通过病理学检查能获得最准确的诊断，期准确率超过90%。

　　二．病例

　　举一个例子，图3显示的病例是一个64岁的老人，由于颈痛在外地检查发现C4椎体破坏性病变（图3，a-b），并在当地行C4椎体部分切除手术（图3，c），术后病理显示为脊索瘤。这是一种低度恶性的原发骨肿瘤，复发率极高，只有手术彻底切除才能减少复发。4年后患者突然出现四肢瘫痪，检查发现肿瘤复发，并且累及了C2-4椎体的广泛区域，肿瘤侵入椎管造成脊髓严重压迫（图3，d-e）。患者转入我院后，我们为他实施了后-前联合入路的C2-4全椎切除手术（图3，f），彻底切除了肿瘤组织，至今4年肿瘤未见复发。

　　因此，如果发现脊柱上长了“东西”，一定不要贸然手术。一定要在完善X线片、CT和MRI等常规检查的同时，行CT引导下穿刺活检。只有在明确了病变的性质和组织学来源之后，才能开始有针对性的治疗。

　　当然也有例外情况，在发现脊柱病变的同时，如果出现进行性的脊髓功能障碍、瘫痪等情况，应该根据具体情况尽早手术解除脊髓压迫，同时在术中获得肿瘤组织从而获得准确的病理学诊断，然后根据最终的病理学诊断调整治疗方案。图4显示的就是这样一个病例。病人胸背部疼痛了2个月后，突然出现双下肢瘫痪，肌力0-1级。来我院检查后发现T4椎体肿瘤，肿瘤侵入椎管造成脊髓明显压迫。由于患者的脊髓功能几近丧失，时间上已经来不及做CT引导下穿刺了，因为常规的穿刺需要10天左右才能出结果。我们立即给病人做了PET/CT，发现全身仅次一处肿瘤，而且其他影像学提示“侵袭性血管瘤”的可能性较大。这是一种良性的、对放疗敏感的肿瘤，为了迅速解除肿瘤对脊髓造成的压迫并且减少手术损伤，我们拟定行后路T3-5椎板及椎管内肿瘤切除，而椎体内的肿瘤组织留待术后放疗解决。我们如期完成了减压手术，术后一周患者双下肢的肌力就恢复到了4级左右（5级满分）。而术后病理则提示“高分化血管肉瘤”，这是一种低度恶性的肿瘤，手术彻底切除是主要的治疗手段。为了防止术后残余肿瘤的进展，我们随即实施了后路T3-5全椎切除手术，手术一举切除了所有的肿瘤组织，同时病人的神经功能获得了满意的恢复，出院时已经可以自己行走。术后1个月继续做放射治疗。

　　总而言之，脊柱上的破坏性病变种类繁多，单纯影像学诊断并不可靠，明确诊断有赖于CT引导下的穿刺活检。在没有获得准确的病理学诊断前，一定不要贸然手术。