得了类风湿，还要提防骨质疏松？

　　40岁的芳芳在今年的4月份因为多关节痛在广东省第二人民医院风湿免疫科住院治疗，她的医生告诉她，她目前已明确诊断为类风湿关节炎，同时患有骨质疏松症，因此在加用抗风湿药物的同时，还需要加用抗骨质疏松的药。芳芳纳闷了，她以前没有什么慢性病，饮食营养搭配也很好，月经一直也正常，为什么还会得骨质疏松呢？

　　类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种以关节、骨和滑膜为主要靶组织的慢性系统性炎症性的自身免疫病，其发病机制尚不明确。多年的临床实践和科学研究均证明，RA患者出现骨质疏松乃至脆性骨折的发生率较正常人群明显升高[1]。Iwata等[2]对405例RA患者的研究显示，有370例RA患者存在骨密度显著减少，其比例高达91.35％。Kim等[3]对47034例RA患者和235170例非RA患者进行跟踪研究，发现RA患者发生骨质疏松性骨折的风险是非RA患者的1.5倍?由于其发病初期症状不明显，临床漏诊率高，因而错失早期治疗的机会。RA相关骨质疏松不但降低了患者生活质量，还加重经济负担、增加医疗支出，是多年来社会和临床实践中重点关注的方向。

　　一、RA骨质疏松的原因？

　　RA是一个慢性持续的过程，患者通常会有典型的体重减轻、关节周围局部和全身广泛的骨量丢失。目前认为，体重下降、年龄、性别、绝经期、不均衡的饮食、吸烟、药物(如糖皮质激素)以及关节炎本身的炎症等因素均可导致骨质疏松。

　　既往多个研究发现，随着RA患者疾病活动度升高，患者骨密度的下降速度也在明显加快，这意味着RA病情活动是骨质疏松发生发展的重要因素。临床上对于病情重、病情反复、控制欠佳的RA患者，骨质疏松往往也较重。

　　另外，维生素D不足或缺乏也是RA相关骨质疏松的重要原因。维生素D为固醇类衍生物，通过与细胞内特异性的维生素D受体(VDR)结合，不仅可以调节骨钙磷代谢改善骨质疏松，同时可以通过树突状细胞和T、B淋巴细胞抑制炎症细胞因子如白细胞介素(IL)-17的合成，促进抗炎细胞因子的分泌，参与RA患者免疫调节。RA患者普遍存在维生素D不足与缺乏，并贯穿疾病始终。除此以外，维生素D缺乏除导致骨质疏松外，也是RA病情活动的危险因素。

　　二、早期RA也出现骨质疏松？

　　既然持续的炎症、维生素D不足或缺乏等慢性因素是RA患者骨量丢失及关节病变的主要原因，那么对于早期的RA患者，是否也会出现骨质疏松呢？事实上，RA患者在早期的时候已经出现了骨量丢失及关节病变。胡晶[4]等认为，早期RA患者的骨质疏松、骨量减少的发生率分别为14.89％和47.87％，早期RA患者与相同年龄、性别的健康者相比，有更高的骨质疏松发生风险。而Yoon J等[5]也报告了在早期RA中，骨质疏松发生率为52％，骨量减少率为39％。

　　三、如何预防RA相关骨质疏松？

　　其实对于RA合并骨质疏松，应该早期干预治疗这个观点，已经不是一个新概念，早在1989年一篇发表在《Lancet》的研究就强调了早期RA防治骨质疏松的重要性，在早期治疗RA的同时给于骨质疏松的预防药物，可以有效改善患者的预后。

　　对类风湿关节炎疾病本身的治疗也可以预防骨质疏松。在RA疾病的早期，异常增高的炎症因子对骨质疏松的影响较大，早期通过治疗使疾病得到缓解的同时，有利于预防骨量进一步丢失。在一项针对148个早期RA患者治疗的随机对照临床研究[6]发现，所有经过治疗的RA患者在两年后，股骨颈和脊柱仅有轻度的骨量丢失，无明显骨质疏松。另外，RA患者使用激素治疗常被认为是促使椎体骨折发生的原因之一[7, 8]，但也有部分研究认为，激素的适当使用可减轻椎体骨折，可能是由于激素能有效控制RA患者病情的进展相关。

　　另外，应用钙剂?活性维生素D及骨吸收抑制剂也可以明显减轻骨质疏松。国内有学者研究发现，早期RA患者应用钙剂?活性维生素D及骨吸收抑制剂后，其骨量流失的比例显著降低[9]?

　　四、如何防治骨质疏松？

　　除了遵从医嘱积极治疗类风湿原发病，适当服用骨吸收抑制剂以外，RA患者在日常生活中应该如何防治骨质疏松呢？

　　1、补充蛋白质：增加钙的吸收和储存，对防止和延缓骨质疏松有利。如牛奶中的乳白蛋白，骨头里的骨白蛋白，核桃中的核白蛋白，都含有胶原蛋白。多吃蛋白质含量丰富的食物，如牛奶、蛋类、瘦肉、家禽肉和鱼虾等。

　　2、补充钙质：含钙量丰富的食物，如牛奶、萝卜、芥菜、卷心菜、甘蓝和各种豆制品等。减少食盐摄入，以保存体内钙质，同时注意补充镁和锰。老年人除补钙外，还应该多吃富含蛋白质和维生素C的食物，提高免疫能力，尽量延缓衰老进程，降低衰老程度。

　　3、注意烹调方法：骨质疏松的饮食护理烹调方法也相当重要，一些蔬菜如菠菜、苋菜等，含有较多的草酸，影响钙的吸收。如果将这些菜在沸水中焯一下，滤去水再烹调，可减少部分草酸。

　　4、限制饮酒：过量饮酒可影响钙的吸收，所以应限量、适度饮酒。

　　5、增加户外活动，适当接受光照：注意饮食调节的同时，配合户外体育运动，促进消化，有利于骨骼中骨量的维持。